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di Flavio Ribichini e Giacomo G.Boccuzzi
Utilizzo del Blush Miocardico nella Valutazione Angiografica della Riperfusione nell'Infarto Miocardico Acuto
Angiografic Assesment of Reperfusion in Acute Myocardial Infarction by Myocardial Blush Grade. Henriques J.P.S, Zijlstra F., van 't Hof A.W.J et al Circulation 2003; 107:2115-2119.
 
Premessa
Attualmente nel trattamento riperfusivo dell'infarto miocardico acuto si considera angiograficamente efficace il raggiungimento di un flusso coronarico TIMI III nell'arteria coronarica epicardica previamente occlusa (1). Tuttavia, anche con il ristabilimento di un flusso TIMI III, alcuni soggetti non presentano una riperfusione ottimale a livello del tessuto miocardico. Ciò è stato attribuito a diversi meccanismi, come ad esempio il no reflow phenomenon (mancata riperfusione microvascolare) (2) e la embolizzazione distale (3). Pertanto, sono necessari altri indici predittivi che siano non solo correlati alla migliore ricanalizzazione della coronaria epicardica (TIMI III), ma anche ad una efficace riperfusione miocardica, da affiancare a quelli già in utilizzo.
Tra le metodiche utilizzabili per la valutazione della riperfusione miocardica, "il blush o arrossamento miocardico" è un parametro semplice che può essere rilevato nel corso di un'angiografia coronarica come una fugace opacizzazione tardiva della zona di miocardio dipendente dalla coronaria responsabile dell'infarto. Il termine blush è usato con due significati: il primo come un parametro anatomo-funzionale espresso da un arrossamento del miocardio ischemico che si verifica al riempimento del microcircolo; il secondo come un parametro angiografico che viene rilevato come una lattescenza (varnish) prodotta dalla presenza del mezzo di contrasto nel microcircolo. In ricerche retrospettive il grado di blush miocardico, valutato dopo un'angioplastica primaria (4,5) o un trattamento trombolitico nell'infarto miocardico acuto (6), è risultato essere un importante predittore della estensione della necrosi e della sopravvivenza. Una definizione di riperfusione efficace dovrebbe includere sia il flusso TIMI III della coronaria responsabile dell'infarto sia il grado 2 o 3 del blush nel territorio miocardico corrispondente. Gli Autori si sono proposti di valutare, il blush miocardio come indice predittivo di efficace riperfusione miocardica in uno studio prospettico monocentrico.
Metodi ed end-points
Dal settembre 1998 al settembre 2001 sono stati arruolati nello studio 924 pazienti consecutivi con infarto miocardico acuto e sottoposti ad angioplastica percutanea primaria. I soggetti presentavano un flusso TIMI III e stenosi residua < 50% al termine della procedura. Tutti i pazienti risultavano essere trattati con aspirina, eparina e nitroglicerina, mentre l'utilizzo di altri farmaci quali gli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa veniva lasciato a discrezione dell'operatore. La valutazione del flusso TIMI e del grado di blush miocardico veniva effettuata dall'operatore al termine della procedura. Iniezione intracoronarica del mezzo di contrasto ed acquisizione angiografica del flusso coronarico e del lavaggio del mezzo di contrasto della durata sufficiente alla visualizzazione della fase venosa (comparsa del seno venoso coronarico). La proiezione angiografica prescelta per la valutazione differiva a seconda della coronaria responsabile; la proiezione laterale sinistra veniva utilizzata nel caso di interessamento della coronaria sinistra, mentre la proiezione obliqua destra nel caso di interessamento della coronaria destra.
 
Gradi del blush miocardico (MBG):
- grado 0 assenza di opacizzazione della regione di miocardio colpita
- grado 1 minima opacizzazione della regione di miocardio colpita
- grado 2 moderata opacizzazione della regione di miocardio colpita che risulta però di grado minore rispetto alla regioni controlaterali o ipsilaterali non colpite
- grado 3 normale opacizzazione della regione sovrapponibile a quella presente nelle regioni controlaterali o ipsilaterali non colpite.

La riproducibilità della valutazione angiografica del blush, risultava essere soddisfacente con una variabilità intraosservatore e interosservatore rispettivamente del 90% e 97%. Altre variabili angiografiche riportate nel database erano: il segmento coronarico responsabile, il flusso TIMI pre PTCA e la presenza di malattia plurivasale. End point primari a 6 mesi: - Mortalità - MACE (end point combinato di: mortalità, re-IMA non fatale e nuove rivascolarizzazioni) End point secondari: - Dimensioni dell'area infartuata valutata attraverso la somma dei dosaggi enzimatici seriati del LDH fino alla 48° ora (LDHQ48) Frazione di eiezione alla dimissione determinata con scintigrafia miocardica Tc 99.
Risultati
Nessuno dei 924 pazienti risultava essere perduto durante un follow up durato da un minimo di 6 mesi ad un massimo di 48 con una media di 16 ± 11 mesi.

Mortalità
La mortalità al follow up (figura 1) risultava essere del 13% nei pazienti con blush miocardico di grado 0-1 e del 3% in quelli con blush miocardico 2-3 (p < 0.001).
 
Fig. 1 Mortalità nel follow up in relazione alle classi del blush miovardico
Didascalia fig. 1. Una microcircolazione efficace è necessaria per ridurre significativamente la mortalità post infartuale nei soggetti con flusso TIMI III nella coronaria responsabile dell'infarto miocardico.
I risultati al follow up dell'end point combinato (figura 2) MACE (morte, re-IMA non fatale e nuova rivascolarizzazione) era del 33% nel primo gruppo e del 21% nel secondo (p<0.009).
Fig. 2 L'esito nell'end point combinato MACE (morte, re-IMA non fatale e nuova rivascolarizzazione) in relazione alle classi del blush miocardico
Didascalia fig. 2. Tutti i soggetti presentavano Flusso TIMI III nella coronaria riperfusa, la riduzione della mortalità anche nell'end point secondario dipende dalla efficienza della microcircolazione.
 
Sopravvivenza
Le curve cumulative di sopravvivenza per il rischio di morte sono state calcolate secondo il metodo di Kaplan-Meier. In considerazione della sovrapponibilità delle curve in relazione al grado di blush miocardico, per il confronto sono stati considerati solo due gruppi. Il gruppo I costituito da 101 pazienti (11%) con blush miocardico 0 ed 1. Il gruppo II 823 pazienti (89%)con blush miocardico di grado 2 e 3 (Fig. 3).
 
Fig. 3 Sopravvivenza dei soggetti con flusso TIMI III in relazione al grado di blush miocardico
Didascalia fig. 3. Le curve di Kaplan Meyer dimostrano una netta migliore sopravvivenza globale dei soggetti con blush miocardico gradi 2§3 rispetto a quelli con i gradi 0§1.
Caratteristiche cliniche
I pazienti dei due gruppi risultavano differire per caratteristiche cliniche ed agiografiche. In particolare, i soggetti del gruppo I rispetto al gruppo II: risultarono essere più anziani (63 anni vs 60 P>0.05), più spesso presentavano un infarto miocardico anteriore (68% vs 47% P<0.001), e diabete mellito (17% vs 10% P=0.04), ma erano meno frequenti i fumatori (37% vs 51% P=0.005) e quelli con ipercolesterolemia (14% vs 22% P=0.05). La maggiore riduzione della frazione di eiezione (37.7 ± 10.6 nel gruppo MBG 0-1 vs 43.8 ± 11.1 nel gruppo MBG 2-3, p<0.001) e le maggiori dimensioni dell'area infartuata (LDHQ48: 1437 ± 2388 con MBG 0-1 vs 809 ± 1672 con MBG 2-3, p=0.001) confermavano la maggiore entità del danno miocardico nel gruppo con blush miocardico di grado inferiore.

Variabili angiografiche
I pazienti del gruppo I presentavano rispetto a quelli del gruppo II più frequente la occlusione della discendente anteriore (64% vs 47% P<0.001) e la malattia multivasale (68% vs 48% P<0.001) e meno spesso mostravano un flusso TIMI III prima dell'angioplastica (4% vs 18% P<0.001).
Discussione e Conclusioni
I risultati di questo studio confermano la possibilità di riconoscere, utilizzando il grado di blush miocardico, un sottogruppo di pazienti con una ridotta perfusione miocardica nonostante il raggiungimento di un efficace flusso coronarico epicardico. Dei pazienti inclusi nello studio l'11% presenta, infatti, un grado di blush miocardico inferiore o uguale ad 1, ed una significativo aumento della mortalità e dell'end point combinato (MACE) al follow up se confrontato con il gruppo dei pazienti con blush miocardico 2-3. Nel valutare il diverso outcome dei due gruppi, non bisogna dimenticare l'esistenza di differenze cliniche ed agiografiche, per le quali i pazienti appartenenti al gruppo I (MBG 0-1), mostravano infatti caratteristiche tali (maggiore frequenza di età avanzata, infarto anteriore, estensione dell'infarto, bassa frazione di eiezione) da porli in una categoria di maggior rischio. Alla analisi multivariata il blush miocardico risultava essere il più forte fattore predittivo indipendente di mortalità.
Commento
Il fumo è stato associato con la formazione di trombi più estesi (7,8). La occlusione distale da parte di frammenti del trombo potrebbe essere una causa della mancata riperfusione (no reflow phenomenon). Il gruppo con la peggiore riperfusione miocardica (MBG 0-1) potrebbe pertanto essere composto da una percentuale più elevata di fumatori. Invece tale percentuale è risultata essere più bassa proprio nel gruppo I (MBG 0-1), riconfermando tali risultati l'esistenza del non ancora spiegato "paradosso dei fumatori" (9,10).
Risulta inattesa la mancata relazione tra il tempo totale di ischemia ed il grado di miocardial blush; forse dovuta alla nota riduzione del grado di TIMI 3 nei pazienti trattati più tardivamente che per definizione, non erano inclusi in questa analisi, ma trattandosi di un indicatore del buon funzionamento del microcircolo, è lecito pensare che anche il maggior tempo di ischemia riduca l'efficacia del trattamento riperfusivo. Infatti il no-reflow è associato con una maggiore durata del tempo d'ischemia (11).
Per la facilità e rapidità di esecuzione la valutazione visiva, anche se soltanto qualitativa, del blush miocardico è sicuramente da considerare applicabile nella pratica clinica per la sua riproducibilità e vaiabilità, fintanto che non verranno introdotti metodi quantitativi di semplice esecuzione. Tale semplice ed economico metodo angiografico costituisce un ulteriore ausilio nella diagnosi dell'avvenuta riperfusione e quindi nella definizione dei sottogruppi ad alto (maggiore mortalità e dell'end point combinato) e a basso rischio. Tale semplice parametro ha un importante valore clinico perché un blush miocardico 0-1 identifica i soggetti che presentano un rischio >4 volte di morire nelle osservazioni di lunga durata. Ancora più importante inoltre sarà comprendere se tale parametro possa modificare o influenzare il nostro comportamento in termini di approccio terapeutico ed interventistico (utilizzo o meno di inibitori IIb/IIIa, di contropulsazione elettiva, di adenosina, di nicorandil o di altri farmaci, così come la diversificazione di comportamento al follow up).
Dr Flavio Ribichini
Dr Giacomo G.Boccuzzi
Divisione Clinicizzata di Cardiologia
Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità Novara
Fax 0321/3733407
E-mail: flavio.ribichini@med.unipmn.it; giacomoboccuzzi@libero.it
     
  BIBLIOGRAFIA
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