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AGGIORNAMENTO
 di PAOLO ROSSI
Gravità della Insufficienza Aortica e Ruolo dei Vasodilatatori
La insufficienza aortica cronica dipende da una difettosa coaptazione delle cuspidi aortiche, dovuta ad alterazioni delle cuspidi aortiche e/o delle strutture di sostegno (radice e annulus dell’aorta). Le malattie che colpiscono le cuspidi aortiche e quelle delle strutture di sostegno sono riportate nella tabella I.
 
Tabella I Eziologia della insufficienza aortica (1-11)
Malattie delle cuspidi aortiche
Malformazioni congenite, valvola bicuspide
Degenerazione aterosclerotica
Cardiopatia reumatica
Endocardite infettiva
Malattie infiammatorie del connettivo
Spondilite anchilosante
Sindrome antifosfolipidica
Impiego di farmaci anoressici
Da trauma diretto del torace, o da decelerazione
Da lesione meccanica del jet nella stenosi subaortica
Da esiti di valvuloplastica
Malattie dell’annulus o radice aortica
Dilatazione idiopatica della radice aortica
Ecatasia aorto-annulare
Sindrome di Marfan
Sindrome di Ehler-Danlos
Osteogenesi imperfetta
Dissezione aortica
Aortite sifilitica
Spondilite anchilosante
Le immagini ecocardiografiche di alcune patologie della insufficienza aortica sono rappresentate nella figura 1. La buona coaptazione durante la diastole delle cuspidi aortiche è un fattore meccanico decisivo per consentire il riempimento ventricolare anterogrado dall’atrio sinistro, e il mantenimento di una congrua pressione arteriosa diastolica per la perfusione tessutale periferica. La grave insufficienza aortica cronica impone al ventricolo sinistro un sovraccarico combinato di pressione e di volume. Il sovraccarico di volume è conseguente al volume di sangue che refluisce dall’aorta al ventricolo ed è quindi direttamente correlato alla quantità del volume refluo che a sua volta esprime la gravità del difetto valvolare. Pertanto, mentre la insufficienza aortica lieve produce un minimo sovraccarico di volume, quella grave può causare un sovraccarico di volume enorme con progressiva dilatazione del ventricolo sinistro.
 
Figura 1: Immagini ecocardiografiche di pazienti differenti con insufficienza aortica di varia eziologia
Didascalia fig. 1. Alto a sinistra: proiezione parasternale in asse lungo, mostra una radice aortica dilatata (frecce) causata da estasia aorto-annulare. Alto a destra: proiezione parasternale in asse lungo che evidenzia una grossa vegetazione mobile (freccia) sulla cuspide aortica in un soggetto affetto da endocardite. In basso a sinistra: proiezione parasternale in asse corto che mostra una valvola aortica bicuspide con tipica apertura elittica (freccia). In basso a destra: proiezione parasternale in asse lungo di un paziente con insufficienza aortica acuta da dissezione aortica; il flap intimale è evidenziato dalle frecce (12).
 
Il sovraccarico di pressione dipende dalla ipertensione causata dal fatto che la gettata sistolica totale spinta nell’aorta è molto aumentata dal sommarsi del volume refluo alla gettata sistemica anterograda (13). La ipertensione sistolica contribuisce ad un fase di progressiva dilatazione della radice aortica con conseguente aggravamento della insufficienza aortica.

In un primo stadio, la grave insufficienza aortica è compensata. Il ventricolo sinistro si adegua al sovraccarico di volume con una ipertrofia miocardica eccentrica nella quale i sarcomeri sono disposti in serie con allungamento delle miofibrille (14). La ipertrofia eccentrica preserva la conformità o distensibilità (compliance) diastolica, in modo tale che la pressione di riempimento del ventricolo sinistro rimane normale o quasi nonostante il grosso volume refluo. Inoltre, la ipertrofia eccentrica aumenta la massa del ventricolo sinistro per cui il rapporto massa/volume è normale, e la frazione di eiezione è mantenuta normale da un aumento del precarico. Risulta essere normale anche la inclinazione della curva che mette in relazione pressione e volume del ventricolo sinistro. Tale inclinazione costituisce una misura della funzione miocardica indipendente dal carico (15).
Con il tempo, la progressiva dilatazione del ventricolo sinistro e la ipertensione sistolica aumentano lo stress di parete e il rapporto volume/massa, segnalando così l’inizio di una disfunzione miocardica. Ancora tuttavia la disfunzione è mascherata da un aumento del precarico per cui la frazione di eiezione è normale. In questa fase dopo la sostituzione valvolare, il ventricolo sinistro è ancora nella condizione di migliorare la frazione di eiezione (15). In alternativa, l’aumento dello stress di parete provoca una evidente disfunzione sistolica che si manifesta con un declino della frazione di eiezione e una grave depressione della funzione miocardica, simile a quella che si verifica nella stenosi aortica (16). Con la crescita del volume e della massa e della sfericità del ventricolo sinistro si sviluppa una marcata ipertrofia miocardica (cuore bovino) (17).

Nella grave insufficienza aortica cronica scompensata, la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro è accompagnata da una diminuzione della conformità diastolica legata alla entità della ipertrofia e alla estensione della fibrosi miocardica. La disfunzione diastolica si associa ad un’alta pressione di riempimento e ai sintomi dello scompenso cardiaco. La transizione da una camera distensibile ad una rigida nell’animale da esperimento, coinvolge la iperegolazione di parecchi geni che guidano la produzione di fibroblasti cardiaci (18). La insufficienza aortica acuta, invece, provoca rapidamente lo scompenso cardiaco dovuto alla bassa gettata sistolica sistemica anterograda e alla congestione polmonare. Poiché il ventricolo sinistro non ha il tempo sufficiente per sviluppare la dilatazione compensatoria, s’instaura una grave ipotensione da bassa gettata invece della ipertensione sistolica caratteristica della grave insufficienza aortica cronica. Le caratteristiche emodinamiche delle differenti fasi della insufficienza aortica sono rappresentate nella figura 2 (12).
 
Figura 2 Differenti scenari della insufficienza aortica
Didascalia fig. 2: Lieve insufficienza aortica (in alto a sinistra): le dimensioni, le funzioni e i parametri emodinamici del ventricolo sinistro sono normali. Grave insufficienza aortica acuta (in alto a destra): le pressioni nel ventricolo sinistro sono uguali a quelle dell’aorta, in questo caso 80/40, l’alta pressione in atrio sinistro causa edema polmonare. Grave insufficienza aortica cronica compensata (in basso a sinistra): il ventricolo sinistro comincia a dilatarsi, ma la frazione di eiezione è ancora mantenuta normale da un aumento della pressione di riempimento o pre-carico in atrio sinistro non tale però da causare congestione polmonare per cui non compare dispnea, sono presenti ipertensione sistolica, ipotensione diastolica e un’ampia pressione differenziale. Grave insufficienza aortica cronica scompensata (in basso a destra): il ventricolo sinistro è dilatato e ipertrofico, l’eccessivo lavoro sistolico deprime le funzione ventricolari per cui la gettata sistolica sistemica è diminuita provocando stancabilità e gli altri sintomi da bassa gettata, la ipertrofia e la fibrosi diminuiscono la conformità diastolica provocando l’aumento delle pressioni di riempimento e la dispnea (12).
Storia naturale
La progressione della grave insufficienza aortica cronica coinvolge una complicata interazione di parecchie variabili che includono la gravità dell’insufficienza valvolare, la patologia della radice aortica, e la risposta di adattamento del ventricolo sinistro. La misura quantitativa con la ecocardiografia ha permesso di evidenziare che la gravità della insufficienza può peggiorare per la progressiva alterazione anatomo-patologica delle cuspidi (19). I pazienti che mostrano una più rapida dilatazione della radice aortica tendono a presentare un significativo peggioramento della gravità dell’insufficienza valvolare e della dilatazione del ventricolo sinstro (20). La progressiva dilatazione del ventricolo sinistro dipende a sua volta dalla gravità della insufficienza valvolare, dai fattori emodinamici, e dal grado d’ipertrofia eccentrica e di rimodellamento, che sono tipici a ciascun paziente e anche legati a fattori genetici. Nelle linee guida di American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Management of Patients with Valvular Heart Disease sono state chiaramente sintetizzate gli elementi della storia naturale della insufficienza aortica e riportate nella tabella 2 (21.).
TABELLA 2. Storia naturale della Insufficienza Aortica
Pazienti asintomatici con funzione sistolica del VS normale
Progressione ai sintomi e/o alla disfunzione del VS <6%/anno
Progressione asintomatica alla disfunzione del VS <3.5%/anno
Morte improvvisa<0.2%/anno
Pazienti asintomatici con disfunzione del VS
Progressione fino ai sintomi>25%/anno
Pazienti sintomatici
Frequenza di mortalità>10%/anno
Adapted with permission from ACC/AHA guidelines (21)


Senza intervento chirurgico, la mortalità a 10 anni è stata del 34%, e i predittori indipendenti della sopravvivenza furono l’età, la classe funzionale, l’indice di comorbosità, il diametro telesistolico del ventricolo sinistro, e la frazione di eiezione. Come si evidenzia nella figura 3 (22), la prognosi peggiore si rileva nei soggetti con la classe funzionale NYHA più alta o un diametro telediastolico del ventricolo sinistro >25mm/m2 (22).
Nel loro insieme, gli studi dimostrano: ?
• che i soggetti asintomatici con normale funzione del ventricolo sinistro presentano una prognosi favorevole, ?
• che il declino della frazione di eiezione nel test ergometrico o in un follow-up seriato identifica i soggetti nei quali è necessario l’intervento chirurgico, ?
• che i soggetti anche poco sintomatici o con dilatazione del ventricolo sinistro sono a maggior rischio e dovrebbero essere considerati per un intervento precoce.
Figura 3 Sopravvivenza dei soggetti con grave insufficienza aortiva cronica in realazione alla classe funzionale NYHA e al diametro telesistolici del ventricolo sinistro
Didascalia fig. 3. Sopravvivenza in relazione ai sintomi (in alto): la sopravvivenza nei soggetti asintomatici (NYHA I) non differisce da quella prevista per la popolazione generale (P=0.38). Invece i soggetti con i sintomi della classe II presentano una sopravvivenza significativamente peggiore (P=0.02), e quelli in classe III e IV marcatamente aumentata (P<0.001). In basso la sopravvivenza è stratificata in base al diametro telesistolici del ventricolo sinistro (LVESD). I soggetti con una dimensione sistolica del ventricolo sinistro >25mm/m2, presentano una sopravvivenza marcatamente ridotta (P<0.001) (22).
Valutazioni quantitative della gravità della insufficienza aortica
Volume e frazione del sangue refluo in ventricolo sinistro possono essere calcolati confrontando il flusso misurato a livello aortico (gettata sistolica totale) con quello misurato a livello della valvola mitralica (gettata sistolica sistemica o anterograda) mediante la ecocardiografia Doppler e bidimensionale (figura 4) (23).
Figura 4:Proiezioni parasternali asse lungo con color Doppler
Didascalia fig. 4. Due pazienti con lieve (a sinistra) e con grave (a destra) insufficienza aortica. Nella forma lieve l’ampiezza del jet del sangue refluo è <25% all’ampiezza del tratto di deflusso del ventricolo sinistro. Questo jet è eccentrico; l’ampiezza è misurata all’origine vicino alla cuspidi aortiche. Nella forma grave, l’ampiezza del jet >50% di quella del tratto di deflusso del ventricolo sinistro (LVOT). Un rapporto jet/LVOT >65% come in questo caso è specifico per una grave IA (23).
La gettata sistolica totale viene generalmente misurata moltiplicando l’area del tratto di deflusso del ventricolo sinistro per l’integrale della velocità del flusso nel Doppler pulsato misurata nello stesso tratto. Il volume della gettata sistolica sistemica è misurato nello stesso modo a livello della mitrale, con minore accuratezza per la difficoltà a misurare esattamente l’annulus mitralico e a posizionare a tale livello il campionamento del Doppler pulsato. L’estensione effettiva dell’area valvolare insufficiente può essere calcolata dividendo il volume refluo per l’integrale velocità-tempo del jet del sangue refluo registrato con il Doppler ad onda continua mostrato nella figura 5 (23). Altri reperti ecocardiografici possono essere di aiuto per valutare la gravità dell’insufficienza aortica:
La precoce chiusura della mitrale indica un aumento della pressione di riempimeno che tuttavia può essere mascherata dalla presenza di tachicardia (24).
La rapida caduta della pressione diastolica nella grave insufficienza aortica provoca una decelerazione del jet nel Doppler ad onda continua più rapida o una durata più breve dell’emiperiodo pressorio (PHT) (25,26), per cui un PHT inferiore a 200 ms indica una grave insufficienza, un PHT superiore a 500 ms una lieve insufficienza (23). Nella fig. 5 è anche descritto il calcolo della pressione telediastolica del ventricolo sinistro (25). Un altro segno importante di una grave insufficienza aortica è la inversione del flusso nell’aorta discendente per tutta la durata della diastole (27), che può essere messo in evidenza con il Doppler pulsato dalla fossetta soprasternale.
I Vasodilatatori nella terapia della insufficienza aortica
La ipertensione arteriosa sistolica e il sovraccarico di lavoro sistolico rilevati nella grave insufficienza aortica costituiscono la premessa teorica che ha giustificato la terapia con i vasodilatatori.
Figura 5 Doppler ad onda continua del jet di un paziente con insufficienza aortica moderata e una lunga storia di ipertensione arteriosa
Didascalia fig. 5. La pendenza della velocità di decelerazione è piuttosto ripida (slope 389 m/s), con un emiperiodo pressorio (PHT) di 351 ms. La pressione telediastolico del ventricolo sinistro (LVEDP) può essere calcolata convertendo la velocità telediastolica (misurata all’apice dell’onda R) in gradiente pressorio moltiplicando per 4V2 e sottraendo questo valore dalla pressione diastolica (LVEDP=27) (23).
In un primo studio randomizzato, si evidenziò che nei soggetti con grave insufficienza aortica, asintomatici e con funzione sistolica normale, la nifedipina ritardava la necessità della sostituzione della valvola aortica prima della comparsa dei sintomi o dello scompenso cardiaco (28). La nifedipina fu confrontata con la digossina invece che con il placebo. Successivamente, gli stessi Autori riferivano che il beneficio della somministrazione pre-operatoria della nifedipina persisteva per anni dopo la sostituzione valvolare (29). In netto contrasto sono i risultati di un altro studio, in cui né enalapril (20 mg/die) né nifedipina (20 mgx2/die) hanno ritardato o diminuita la necessità della sostituzione valvolare rispetto al placebo (30). Dopo 7 anni di follow-up la necessità di sostituzione valvolare è stata simile nei tre gruppi. Inoltre, non risultarono esservi differenze nel volume refluo, nella dimensione del ventricolo sinistro, nella massa ventricolare sinistra, nello stress medio di parete e nella frazione di eiezione. Un anno dopo l’intervento chirurgico, i diametri telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro diminuirono della stessa entità nei pazienti sottoposti ad intervento nei tre gruppi e tutti presentavano una normale frazione di eiezione. Non è facile spiegare la netta discrepanza tra i due studi. Gli ultimi risultati diminuiscono l’entusiasmo per l’uso della nifedipina nella grave insufficienza aortica con normale funzione ventricolare sinistra, anche se la sua somministrazione non appare essere di alcun danno.
Prof. Paolo Rossi
Via Verdi, 18 28100 Novara
e-mail: contatti@nuovainformazionecardiologica.it
 
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