N. 54 - DICEMBRE 2013

IL GIORNALE

ULTIMI NUMERI

ARCHIVIO


IN RICORDO DEL

PROF. PAOLO ROSSI

Imaging in cardiologia

 

The “full plastic jacket”.
Un caso clinico di trattamento di una lunga lesione dell’arteria interventricolare anteriore con stent riassorbibile Absorb

Alessio Mattesini, MD - Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Careggi, Firenze

Rosario Parisi, MD - Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
Università degli Studi del Piemonte Orientale, Novara

Gioel Gabrio Secco, MD - Cardiologia Interventistica, A. O. “Ospedali Riuniti Marche Nord”, “San Salvatore”, Pesaro

 

 

INTRODUZIONE

Gli stent riassorbibili a rilascio di Everolimus (Absorb -BVS; Abbott Vascular, Santa Clara, Calif) hanno suscitato molto interesse tra i cardiologi clinici ed interventisti. Infatti uno stent che svolge il proprio compito per poi scomparire presenta potenzialmente notevoli vantaggi (1). Quando il processo di guarigione del vaso è terminata, la scomparsa dello stent permetterebbe un recupero della vasomotilità, non precluderebbe futuri interventi di rivascolarizzazione chirurgica ed eliminerebbe il rischio di trombosi di stent tardiva (2, 3). Oltre a ciò, il materiale radiotrasparente permette un’ottima visualizzazione del BVS tramite tecniche di imaging non invasivo (4). Tuttavia le caratteristiche meccaniche dello stent riassorbibile Absorb differiscono notevolmente da quelle dei moderni stent metallici di seconda generazione (DES – BMS). Le maglie dell’Absorb presentano uno spessore quasi doppio rispetto agli stent tradizionali così da rendere più difficile l’avanzamento dello stesso, soprattutto in vasi tortuosi ed attraverso lesioni complesse (5). Inoltre la minore elasticità limita la possibilità di oversizing dopo impianto rendendo necessaria una meticolosa scelta delle dimensioni che spesso richiede l’ausilio dell’imaging intravascolare (6, 7). Mancando dati circa la capacità di Absorb ad ostacolare il recoil di placca è raccomandata una aggressiva preparazione della lesione ed una accurata post-dilatazione dello stent (8). Paradossalmente, i pazienti che potrebbero maggiormente beneficiare del trattamento con Absorb, presentano spesso lesioni coronariche complesse. Infatti, il trattamento di lesioni brevi ed in pazienti stabili con stent metallici medicati di nuova generazione, fornisce un ottimo outcome sia in acuto che a lungo termine rendendo meno attraente l’idea di utilizzo di un nuovo device. In questo caso clinico descriviamo il trattamento di una lunga lesione della discendente anteriore in paziente giovane con impianto di stent multipli Absorb.

 

CASO CLINICO

Un uomo di 49 anni, iperteso e dislipidemico, giungeva alla nostra attenzione per angina da sforzo ingravescente (CCS 3). La coronarografia, eseguita con accesso radiale destro, evidenziava la presenza di una stenosi non critica della discendente anteriore al tratto prossimale e di una lunga lesione critica che si estendeva a tutto il tratto medio e distale (Figura 1). Considerando la giovane età e la sede della lesione, abbiamo dovuto scegliere se demandare il paziente ad una rivascolarizzazione di tipo chirurgico per il trattamento di vaso singolo o procedere alla rivascolarizzazione percutanea. In questo caso, l’impianto di multipli stent metallici avrebbe presentato sia un maggior rischio di restenosi precludendo eventuali future opzioni chirurgiche. Per tali motivi abbiamo deciso di procedere a rivascolarizzazione percutanea tramite utilizzo di BVS. Il primo tentativo di imaging intracoronarico della placca tramite Optical Coherence Tomography (FD-OCT, St Jude, Minneapolis, MN, USA) è risultato inefficace per impossibilità a crossare la lesione stessa. Abbiamo pertanto eseguito aterectomia della lesione con sistema rotablator (Boston Scietific, Natick, MA, USA) e successiva valutazione OCT (Figura 1). Dopo multipli gonfiaggi di palloni non-complianti abbiamo impianto tre stent riassorbili Absorb in parziale overlap. Gli stent sono stati poi ottimizzati ponendo estrema attenzione alle pressioni di gonfiaggio per evitare eccessiva sovradistensione e permettere una corretta rastremazione degli stessi in senso cranio-caudale. Sia l’angiografia che il controllo OCT hanno mostrato un buon risultato finale (Figura 2). Inoltre la naturale conformazione anatomica curva del vaso risultava pressoché preservata a dimostrazione dell’ottima conformabilità dello stent riassorbibile Absorb. Il paziente veniva dimesso in buone condizioni cliniche con terapia medica potenziata dall’avvio di duplice antiaggregazione piastrinica.
Al follow-up di sei mesi il paziente rimane asintomatico ed in ottime condizioni generali.

 

DISCUSSIONE

Il nostro caso clinico rappresenta un esempio di potenziale utilizzo dello stent riassorbibile Absorb. Pur in assenza di dati scientifici, il sottogruppo di pazienti giovani con lunga malattia della discendente anteriore, dovrebbe intuitivamente beneficiare del trattamento con uno stent capace di “scomparire” dopo circa 2 anni dall’impianto. Il primo motivo, che ha guidato la nostra scelta clinica, è rappresentato dal non precludere una futura possibile rivascolarizzazione coronarica di tipo chirurgico. Inoltre, qualora i dati sul recupero di vasomotilità evidenziati nel trial Absorb Coorte A (2) fossero confermati su più vasta scala, tale aspetto potrebbe essere rilevante nei pazienti di giovane età, fisicamente attivi, in cui la conservata vasomotilità permette una adeguata riserva coronarica in caso di esercizio aerobico moderato-intenso. Inoltre proprio questa classe di pazienti, a causa del naturale decorso della patologia coronarica, rappresenta quella con maggiori probabilità di nuovi controlli angiografici. La possibilità di valutare la pervietà dello stent con tecniche di imaging non invasivo quali angio-TC od angio-RMN rappresenta un importante potenziale vantaggio. A fronte di tali aspetti positivi è doveroso sottolineare i limiti della tecnologia degli scaffold riassorbibili. Al momento sono disponibili pochi dati circa la sicurezza ed efficacia di questo stent, perlopiù provenienti da trial con scarsa numerosità e criteri di arruolamento molto restrittivi. Gli unici confronti con stent “metallici” medicati derivano da studi che utilizzano sofisticati metodi statistici e che hanno dimostrato solamente una non inferiorità dello stent riassorbibile (9, 10). Inoltre, come già discusso, il BVS, non possedendo le stesse qualità meccaniche dei DES-BMS di ultima generazione, richiede una grande attenzione durante impianto. Il nostro caso clinico né è un esempio. Qualora infatti la lesione fosse stata trattata con stent “classico” metallico l’aterectomia della lesione non sarebbe, verosimilmente, risultata necessaria.

In conclusione, l’utilizzo di BVS nel trattamento di lesioni complesse può dare ottimi risultati in acuto e a medio termina. Questo a prezzo di una estrema attenzione nell’impianto in tutte le sue fasi. Inoltre, in attesa della presentazione di ulteriori dati scientifici è auspicabile un attento follow-up in registri prospettici non sponsorizzati.

 

 

Bibliografia

1. Oberhauser JP, Hossainy S, Rapoza RJ. Design principles and performance of bioresorbable polymeric vascular scaffolds. EuroIntervention. 2009;5 Suppl F:F15-22

 2. Sarno G, Bruining N, Onuma Y,et al. Morphological and functional evaluation of the bioresorption of the bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold using IVUS, echogenicity and vasomotion testing at two year follow-up: a patient level insight into the ABSORB A clinical trial. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:51-8.

 3. Brugaletta S, Heo JH, Garcia-Garcia HM et al. Endothelial-dependent vasomotion in a coronary segment treated by ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold system is related to plaque composition at the time of bioresorption of the polymer: indirect finding of vascular reparative therapy? Eur Heart J. 2012;33:1325-33.

 4. Garcia-Garcia HM, Schultz C, Duckers E, et al. Five-year follow-up of the ABSORB bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold system: multimodality imaging assessment. EuroIntervention 2013; 8:1126-1127

 5. Okamura T, Garg S, Gutiérrez-Chico JL, Shin ES, Onuma Y, García-García HM, Rapoza RJ, Sudhir K, Regar E, Serruys PW. In vivo evaluation of stent strut distribution patterns in the bioabsorbable everolimus-eluting device: an OCT ad hoc analysis of the revision 1.0 and revision 1.1 stent design in the ABSORB clinical trial. EuroIntervention. 2010;5:932-8.

 6. Farooq V, Gomez-Lara J, Brugaletta S et al. Proximal and distal maximal luminal diameters as a guide to appropriate deployment of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold: a sub-study of the ABSORB Cohort B and the on-going ABSORB EXTEND Single Arm Study. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79:880-8.

 7. Gutiérrez-Chico JL, Serruys PW, Girasis C et al. Quantitative multi-modality imaging analysis of a fully bioresorbable stent: a head-to-head comparison between QCA, IVUS and OCT. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:467-78.

 8. Onuma Y, Serruys PW, Gomez J et al. Comparison of in vivo acute stent recoil between the bioresorbable everolimus-eluting coronary scaffolds (revision 1.0 and 1.1) and the metallic everolimus-eluting stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78:3-12.

 9. Brugaletta S, Gomez-Lara J, Diletti R et al. Comparison of in vivo eccentricity and symmetry indices between metallic stents and bioresorbable vascular scaffolds: insights from the ABSORB and SPIRIT trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79:219-28.

 10. Gomez-Lara J, Radu M, Brugaletta S et al. Serial analysis of the malapposed and uncovered struts of the new generation of everolimus-eluting bioresorbable scaffold with optical coherence tomography. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:992-1001

 

 

Figura 1. L’angiografia coronarica mostra la presenza di lesioni multiple a carico dell’arteria discendente anteriore al tratto medio e distale. Il controllo OCT post-aterectomia rotazionale conferma la presenza di malattia fibro-calcifica e permette un corretto sizing del diametro vasale.

 

 

Figura 2. La coronarografia finale mostra un buon risultato angiografico finale confermato dal controllo OCT che evidenzia buona espansione ed apposizione degli stent Absorb. Da notare la preservata curvatura del vaso.

 

 

 

EDITORIALE

 

Dalla lesione del DNA mitocondriale

alla placca aterosclerotica


Prof. Paolo Rossi

 

 

Il DNA (acido desossiribonucleico) è un acido nucleico che contiene le informazioni genetiche necessarie alla biosintesi di proteine.

Il DNA può essere descritto come una doppia catena polinucleotidica di adenina, guanina, citosina e timina (A,T,C,G), antiparallela, orientata, complementare, spiralizzata, informazionale. Il processo di traduzione genetica (o sintesi proteica) è possibile solo in presenza di una molecola intermedia di RNA, in cui al posto della timina, è presente l'uracile.

L’aterosclerosi è una malattia insidiosa che può rimanere invisibile o nascosta per decadi prima che diventi manifesta nella forma di un ictus o un infarto miocardico, spesso mortali. Molti dati fanno ritenere che la crescita della placca aterosclerotica sia influenzata dalla lesione del DNA mitocondriale.

 

IMPATTO GLOBALE DELLE MALATTIE

Si stima che in Italia il tasso di incidenza degli eventi coronarici maggiori sia intorno a 227 casi ogni centomila uomini e di quasi 98 casi ogni centomila donne. Il tasso di incidenza è più alto al Sud sia per gli uomini (quasi 240 ogni centomila uomini) che per le donne (104 ogni centomila donne), e sotto la media nazionale al Nord (221 per gli uomini e 93 per le donne); in linea al Centro (228 per gli uomini e 100 per le donne) (1).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto con il progetto Global Burden of Diseases la necessità di valutare lo stato di salute delle popolazioni anche in termini di morbidità, oltre che di sopravvivenza in vita, e conseguentemente di valutare l’attuale e futuro impatto globale di malattie ed incidenti (Burden of Disease, BOD) in termini non solo di mortalità precoce, ma anche di ridotta qualità della vita a seguito di una patologia invalidante.

Nel BOD viene usata una misura complessa dell’impatto delle singole patologie denominata DALYs (Disability Adjusted LifeYears), che è determinata dalla somma degli anni di vita vissuti con disabilità (Years of Life lived with Disability, YLDs) e degli anni persi per mortalità precoce (Years of Life Lost, YLLs). La più recente valutazione del carico globale di malattie è lo studio 2010 (GBD 2010), che fornisce risultati riferiti agli anni 1990, 2005, e 2010. Molte centinaia di ricercatori hanno collaborato per riassumere risultati precisi per il mondo e 21 regioni epidemiologiche riportati nel The Lancet del dicembre 2012 (11-18)(2-7).

La rilevanza dell’ictus e dell’infarto del miocardio come problema sanitario emerge prendendo in considerazione le stime di impatto valutate dall’OMS per l’anno2002 e pubblicate nel World Health Report 2004. Secondo queste stime, l’ictus si colloca al sesto posto nel mondo, in termini di DALYs (3,3% sul totale), e al terzo nei paesi della Comunità Europea, ove è preceduto dalla cardiopatia ischemica (secondo posto CE, quinto al mondo con 3,9% dei DALYs totali).

Il confronto dell’aspettativa di vita (life expectancy LE) con gli anni di salute perduti, è stato definito come differenza fra health-adjusted life expectancy (HALE) e aspettativa di vita. I risultati sono stati visualizati per ciascun paese per il 1990 e il 2010 (per visualizzare le immagini del link attivare prima Google Chrome).

GBD 2010 healthy years lost vs life expectancy - Institute for Health Metrics and Evaluation

 

MORTALITÀ NELLE MALATTIE CARDIO-CEREBRO VASCOLARI

Già dalla fine degli anni ’90 la cardiopatia ischemica e le malattie cerebro vascolari occupavano rispettivamente i primi due posti tra le diverse cause di mortalità a livello mondiale, mostrando un andamento epidemiologicamente progressivo e incostante aumento in ogni parte del mondo. Attualmente, le malattie cardio-cerebro vascolari sostengono circa la metà dei decessi nei paesi sviluppati e circa un quarto in quelli in via di sviluppo. Si stima che nel 2020 esse causeranno la morte di oltre 25 milioni di persone sul nostro pianeta, consolidandosi al primo posto tra le cause di mortalità e disabilità. Anche in Italia la mortalità per malattie cardiovascolari occupa il primo posto (44% di tutte le morti). Tra queste, la quota maggiore è attribuibile ai disturbi circolatori dell’encefalo (nel 2001, 65.329 decessi, pari all’11,7% di tutti i decessi), seguiti dall’infarto del miocardio (34.478 morti, pari al 6,2% del totale).

 

DISABILITÀ DA CARDIOPATIA ISCHEMICA
E MALATTIE CEREBROVASCOLARI

Oltre a rimanere la principale causa di morte, le malattie cardiovascolari saliranno al primo posto, nel 2020, in termini di disabilità. Considerando infatti gli anni potenziali di vita perduti, cioè gli anni che ciascun deceduto avrebbe vissuto se fosse morto ad un’età pari a quella della sua speranza di vita, le malattie cardiovascolari in Italia tolgono ogni anno oltre 300.000 anni di vita agli infra-sessantacinquenni. Inoltre, chi sopravvive ad una forma acuta di diventa spesso un malato cronico, con notevoli ripercussioni sulla sua qualità di vita e sui costi economici e sociali che la comunità deve sopportare.

Anche in Italia tale graduatoria è rispettata: la cardiopatia ischemica è al secondo posto con il 6,6% del totale dei DALYs e le malattie cerebrovascolari al terzo con il 5,7%.

Oltre 900 000 Americani subiscono annualmente un attacco cardiaco (8); per rispondere alla forte necessità di sviluppare migliori trattamenti o applicare interventi di prevenzione, sarà necessario comprendere meglio i processi causali primari.

La gran parte dei dati evidenzia che l’aterosclerosi è iniziata da una lesione endoteliale cronica come risposta all’accumulo di lipoproteine di bassa densità e ossidate nella parete vasale, che provoca una risposta infiammatoria (9). In questo processo sono bene riconosciuti il coinvolgimento di elevate livelli di lipidi circolanti e lo stress ossidativo (Figura 1).

 

 

 

Figura 1. Un diagramma dei cambiamenti progressivi che si verificano nella parete vasale
(dall’alto verso il basso) durante l’aterosclerosi, descritti in dettaglio nel testo. ATP indica adenosina trifosfato; LDL, lipoproteine a bassa densità; oxLDL, lipoproteine a bassa densità ossidate; e VSMC, cellule muscolari lisce vascolari.

 

 

Tuttavia, rimangono alcune domande critiche, quali:

a. che cosa provoca il peggioramento progressivo della placca aterosclerotica invece della sua risoluzione;

b. che cosa trasforma placche stabili relativamente innocue, in placche vulnerabili che sono incline a rompersi e conducono alla formazione di trombi.

I principali fattori di rischio dell’aterosclerosi includono, ipertensione sistemica, lipidi plasmatici elevati, fumo, diabete mellito, e età. Molti di questi danneggiano i mitocondri, suggerendo l’idea che la lesione mitocondriale è coinvolta nella crescita della placca (9).

 

IMPORTANZA DEI MITOCONDRI

I mitocondri sono organelli importanti presenti nel citoplasma cellulare che non solo producono energia generando ATP, ma generano come prodotto di scarto anche un superossido, un radicale dell’ossigeno fortemente reattivo, che è rapidamente trasformato in perossido d’idrogeno. Questi composti reattivi di ossigeno (reactive oxygen species ROS), possono danneggiare proteine cellulari, membrane, e DNA.

Mentre il DNA genomico è relativamente bene isolato nel nucleo ed è protetto da istoni, il DNA mitocondriale (mtDNA), che codifica molte proteine essenziali nella catena di trasporto degli elettroni mitocondriali, è suscettibile al danno ossidativo. Ciò implica che il ROS mitocondriale possa stimolare un circolo vizioso in cui ROS danneggia mtDNA, generando più ROS mitocondriale, che ulteriormente danneggia mtDNA, finché la cellula è fatalmente danneggiata e subentra la morte per apoptosi (9).

In una serie completa e complessa di esperimenti, Yu et al. (10) hanno recentemente esaminato con molta accuratezza, in diversi modelli di topi transgenici, se le mutazioni mitocondriali sono realmente causali nella crescita della placca aterosclerotica. Con questi risultati:

1. La lesione mtDNA porta all’aterosclerosi diminuendo l’attività respiratoria mitocondriale (come è indicato nella figura)

2. Le dimensioni della placca aterosclerotica aumentano in relazione significativa con l’aumento delle lesioni del mtDNA fornendo la prova diretta del legame tra lesione di mtDNA e aterosclerosi. Ma, sebbene la lesione di mtDNA può certamente esacerbare l’aterosclerosi, la patogenesi non coinvolge l’aumento di produzione dei radicali dell’ossigeno (ROS).

3. Con il trapianto di midollo osseo si è dimostrato che le sole cellule ematiche non influenzano la dimensione della placca aterosclerotica, implicando che il bersaglio critico è il mtDNA delle cellule muscolari lisce vascolari. Tuttavia, la lesione di mtDNA nei monociti aumentava il centro necrotico e diminuiva il cappuccio fibrotico della placca indicando che la lesione di mtDNA nei monociti può provocare un aumento della vulnerabilità della placca.

Osservazione importante perché i fattori che aumentano la vulnerabilità della placca costituiscono importanti potenziali obiettivi terapeutici.

Per completare lo studio, gli Autori si sono rivolti ad una popolazione umana con la ricerca VIVA (Virtual Histology in Vulnerable Atherosclerosis) per esaminare se mtDNA dei leucociti correlava con l’estensione dell’aterosclerosi o la vulnerabilità della placca. In questo studio prospettico, la composizione della placca fu valutata mediante ultrasuoni intravascolari (fibrosi, grasso, necrosi, calcificazioni) in 1096 placche di 170 pazienti (11). Il fibroateroma a cappuccio sottile conferisce il più alto rischio di successive eventi cardiovascolari (11,12).

È interessante il fatto che, quando le lesioni del DNA mitocondriale (mtDNA) furono quantificate, risultarono essere associate eclusivamente con questo tipo lesione aterosclerotica (10). D’altro lato, i composti mtDNA non risultarono essere associati con le variabili demografiche del paziente, comprendenti fumo, età, sesso, o terapia farmacologica. Tuttavia, i composti mtDNA furono associati positivamente con diabete mellito, e negativamente con colesterolo serico.

Se non è il radicale dell’ossigeno (ROS) che unisce la lesione mtDNA all’aterosclerosi, allora che altro è? I mitocondri hanno altre rilevanti funzioni oltre a quella della generazione energia con la formazione di ATP, quali:

a. sintesi di heme;

b. omeostasi del Ca2+;

c. eliminazione di aldeidi tossiche;

d. un ruolo cruciale come arbitri della morte cellulare apoptotica e necrotica (13).

 

Allora, una situazione probabile è che la lesione mtDNA diminuisce i livelli di ATP, fino a che le cellule affamate di energia muoiano di apoptosi nella placca.

Molto interessane è la recente dimostrazione che con l’invecchiamento si accumulano mutazioni, come espansione di errori di replicazione di mtDNA (14). I mezzi per migliorare la salute dei mitocndri sono ancora da scoprire.

Qualche volta accade, tuttavia, che i più vecchi rimedi rimangono i migliori. Uno studio recente molto attraente dimostra che l’invecchiamento precoce e la morte in topi polG possono essere ritardati di parecchi mesi ringiovanendo la funzione mitocondriale e diminuendo l’apoptosi con esercizi di resistenza (15).

 

Bibliografia

1. Progetto «Cuore»- Istituto Superiore di Sanità; Annuario Statistico Italiano 2007 – Istat

2. Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, et al. Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet 2012;380:2071-2094

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-2128

4. Salomon JA, Vos T, Hogan DR, et al. Common values in assessing health outcomes from disease and injury: disability weights measurement study for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2129-2143

5. Salomon JA, Wang H, Freeman MK, et al. Healthy life expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2144-2162[Erratum, Lancet 2013;381:628.]

6. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163-2196

7. Murray CJL, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2197-2223

8. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6–e245.

9. Yu E, Mercer J, Bennett M. Mitochondria in vascular disease. Cardiovasc Res. 2012;95:173–182.

10. Yu E, Calvert PA, Mercer JR, et al. Mitochondrial DNA damage can promote atherosclerosis independently of reactive oxygen species through effects on smooth muscle cells and monocytes and correlates with higher-risk plaques in humans. Circulation. 2013;128:702–712.

11. Calvert PA, Obaid DR, O’Sullivan M, et al. Association between IVUS findings and adverse outcomes in patients with coronary artery disease: the VIVA (VH-IVUS in Vulnerable Atherosclerosis) Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:894–901.

12. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364:226–235.

13. Davidson SM, Duchen MR. Calcium microdomains and oxidative stress. Cell Calcium. 2006;40:561–574.

14. Bratic A, Larsson NG. The role of mitochondria in aging. J Clin Invest. 2013;123:951–957.

15. Safdar A, Bourgeois JM, Ogborn DI, et al. Endurance exercise rescues progeroid aging and induces systemic mitochondrial rejuvenation in mtDNA mutator mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108:4135–4140

 

 

 

LEADING ARTICLE

 

Funzione epatica e renale nei pazienti sottoposti a impianto di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra a lungo termine

Dott.ssa Valentina Faga*, Dott.ssa Martina Flora*,
Dott.ssa Luisa Golia*, Dott. Emanuele Bobbio,
Dott. Domenico Sirico, Dott. Andrea Salzano

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali ,
Università degli Studi di Napoli Federico II

 

 

* F.V, F.M e G.L hanno contribuito in egual modo alla stesura dell’articolo

 

 

INTRODUZIONE

I sistemi di circolazione assistita prolungata si suddividono, in base al grado di supporto che forniscono all’assistenza ventricolare, in due grandi categorie: i Total Artificial Heart (TAH), cuore artificiale totale, con la funzione di pompa cardiaca completamente vicariata dal dispositivo e i Ventricular Assist Device (VAD), dispositivi di assistenza ventricolare, che invece hanno il compito di supportare il cuore nella sua funzione (1-2).

L’impianto dei dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) è divenuto oramai un approccio terapeutico standard nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica in fase terminale (3-4). I VAD, siano essi dispositivi per il ventricolo sinistro (LVAD), per il ventricolo destro (RVAD) o bicamerali (BiVAD), sono basati su un meccanismo di funzionamento comune: il sangue viene rimosso dal ventricolo oramai non più in grado di immettere sangue secondo i fabbisogni dell’organismo e, attraverso una pompa di tipo idraulico, indirizzato verso l’aorta o l’arteria polmonare.

Gli LVAD sono i dispositivi più comunemente utilizzati nella terapia dell’insufficienza cardiaca severa; nei casi in cui, a causa di resistenze elevate nell’arteria polmonare, si renda necessario anche l’assistenza della funzione ventricolare destra, vengono presi in considerazione anche i BiVAD.

Le pompe utilizzate possono essere di tipo pulsatile, con valvole di afflusso e di efflusso che pompano il sangue in un'unica direzione, o a flusso continuo, che creano un flusso unidirezionale senza l’utilizzo di valvole (Figura 1). I dispositivi pulsatili costituiscono la prima generazione di pompe introdotte nella clinica ma sono formati da diverse parti mobili, hanno grandi dimensioni e devono essere impiantati in posizione intra e para corporea. La seconda generazione di pompe, invece, è costituita da dispositivi a flusso continuo, formati da una singola parte mobile, di piccole dimensioni, che ne permette la collocazione intracorporea.

Le pompe a flusso continuo si preferiscono quindi a quelle a flusso pulsatile di vecchia generazione, poiché sono di dimensioni ridotte, presentano minori tassi di complicanze ed hanno una maggiore durata (5-6).

Le finalità di utilizzo degli LVAD sono sostanzialmente di tre tipi: “bridge therapy”, quando cioè le condizioni cliniche del paziente in attesa di trapianto declinano rapidamente prima che sia stato trovato un possibile donatore, funzionando quindi come “ponte al trapianto”; “bridge to recovery”, in pazienti nei quali ci si aspetta un recupero della funzione ventricolare sinistra soddisfacente, essendo quindi “ponte fino al recupero”; “destination therapy”, in quei pazienti non elegibili, per la presenza di controindicazioni maggiori, al trapianto cardiaco, ma la cui funzione ventricolare è ormai del tutto insufficiente. Le indicazioni complete sono riportate in Tabella 1.

Per quanto riguarda la “bridge therapy”, sono stati testati e validati diversi dispositivi, sia di prima che di seconda generazione. I più recenti sono di piccole dimensioni, producono un flusso continuo di più di 5 L/min e mostrano, rispetto ai vecchi modelli, dei vantaggi quali maggiore durata, facile maneggevolezza e funzionamento silenzioso.

Gli LVAD, inoltre, hanno mostrato essere validi supporti nella terapia “bridge to recovery”, essendo utilizzati con successo anche in attesa di un miglioramento in quei pazienti nei quali il recupero della funzione ventricolare è da considerarsi possibile o probabile (si pensi all’insufficienza cardiaca acuta conseguente a chirurgia cardiaca, all’infarto acuto del miocardio complicato da shock cardiogeno e allo shock cardiogeno conseguente ad una miocardite acuta).

Per quanto riguarda la destination therapy, infine, diversi trial hanno mostrato l’efficacia, confrontata alla terapia medica ottimale, nei pazienti con insufficienza cardiaca terminale non candidabili al trapianto. Tra questi spicca lo studio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in the Treatment of Heart Failure) dal quale risulta un incremento sia della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a impianto di LVAD (52% versus 25% a un anno e 23% versus 8% a due anni), sia della qualità di vita (7).

Tra i numerosi marker predittivi della sopravvivenza a lungo termine nei pazienti sottoposti a supporto mediante LVAD, la funzione epato-renale è considerata uno dei principali indici predittore di sopravvivenza a lungo termine (8-9); d’altro canto, una buona funzione d’organo è considerata essenziale per supportare il dispositivo, soprattutto in una patologia come l’Insufficienza Cardiaca Cronica, considerata ormai non più una patologia che interessa esclusivamente il cuore, ma una patologia sistemica, che vede i suoi effetti ed alcune delle sue cause fisiopatologiche in organi diversi.

In questa direzione, dopo l’incoraggiante lavoro di Russel (8) recentemente è stato pubblicato un interessante studio su “Heart, Lung and Circulation”, in cui Deo et al hanno studiato i cambiamenti nella funzione epato-renale in pazienti portatori di LVAD a flusso continuo per una durata totale di 12 mesi di follow up.

 

MATERIALI E METODI

Da una popolazione di 126 pazienti sottoposti ad impiantato di LVAD a flusso continuo tra il gennaio 2007 ed il giugno 2011 presso la Mayo Clinic , sono stati studiati 61 pazienti che hanno avuto un follow up superiore ai 6 mesi; di questi pazienti sono state monitorate in maniera retrospettiva la funzionalità renale e la funzionalità epatica ad un mese, 6 mesi e ad 1 anno dall’impianto. Come marcatore di funzionalità metabolica epatica è stata utilizzata la bilirubina totale, a nostro parere un buon marker (basti pensare che è uno dei principali parametri del MELD score, utilizzato nei pazienti affetti da cirrosi epatica al trapianto di fegato) mentre la funzione di sintesi è stata valutata mediante l’albumina sierica. È da sottolineare che l’albumina sierica è stata analizzata solo a partire dal follow up a 6 mesi dall’impianto, poiché i pazienti, nell’esecuzione della procedura, ricevono routinariamente infusioni di albumina e ciò avrebbe costituito un bias nell’interpretazione dei risultati.

La funzione renale è stata valutata tramite BUN e creatinina; ai pazienti dializzati è stato attribuito il valore arbitrario di creatininemia di 4 mg/dl, utilizzando anche in questo caso un cutoff del MELD score.

È stata inoltre effettuata una sotto-analisi 56 pazienti ad alto rischio (HCrB), costituito dagli individui con valori di bilirubina o creatinina al di sopra del 25° percentile della popolazione in esame.

 

RISULTATI

Le caratteristiche baseline delle due popolazioni in esame sono mostrate in tabella 2 .

Per il 32% dei pazienti è stato necessario l’utilizzo del contropulsatore aortico in fase pre-impianto, mentre il 67% dei pazienti ha ricevuto un supporto inotropo endovenoso intraprocedurale. La sopravvivenza ad 1 anno per l’intera coorte è stata dell’81.3±7%.

 

Popolazione intera

Funzionalità renale

Analizzando la funzione renale, ad un mese dall’impianto è stato riscontrato un miglioramento significativo dei valori di creatinina (p≤0,0001); tuttavia, tale miglioramento viene meno nei follow up successivi, dove si osserva un graduale declino della funzione renale, come dimostrato dal corrispondente incremento della creatininemia e del BUN durante il restante periodo di follow-up, con valori a un anno comunque ridotti rispetto al baseline (Figura 2a).

La terapia dialitica è stata necessaria solo in 2 pazienti su 63 (3% dei pazienti, entrambi appartenenti al gruppo HCrB).

Funzionalità epatica

È stata osservata una significativa riduzione dei livelli di bilirubina sierica tra il pre-operatorio e ad un mese dall’intervento (p=0,0005). Al contrario della funzione renale, tale trend di riduzione continua fino ad 1 anno, come dimostrato nella Figura 2b.

L’albumina sierica è incrementata da 3,8 del pre-operatorio a 4,2 a 6 mesi dall’intervento (p<0.0001). C’è stato un ulteriore incremento significativo negli ultimi sei mesi (p=0,002).

 

Gruppo HCRB

I pazienti appartenenti al gruppo a più alto rischio avevano una maggiore pressione atriale destra media (18 mmhg vs 15 mmhg).

Il tempo medio di permanenza dell’LVAD è stato di circa 9.8 mesi. La mortalità precoce è stata di 8 individui su 56 (14%), valore significativamente più elevato del resto della coorte (4%, con p=0,06). La sopravvivenza ad 1 anno è stata del 77±7,4%.

Come ci si poteva aspettare, la necessità di ricorrere alla dialisi è stata maggiore in questo gruppo (p=0,03).

Mentre 16 pazienti (28%) sono deceduti entro 1 anno dall’impianto, il restante 72% è stato sottoposto o a trapianto cardiaco o ha mantenuto l’LVAD come supporto permanente.

La creatinina si è ridotta significativamente alla fine del primo mese (p<0,0001)(Figura 3a). Al contrario dell’intera coorte, i valori si sono abbassati nel corso dei primi sei mesi, per poi stabilizzarsi fino ad 1 anno.

È stata inoltre osservata una riduzione del 30% dei valori di bilirubina nel primo mese (p=0,0005)(Figura 3b). Tale tendenza positiva è continuata per l’intero anno, raggiungendo un livello minimo di 0,7 (p=0,0005).

 

DISCUSSIONE

È stato ampiamente dimostrato in letteratura l’effetto benefico del supporto circolatorio meccanico nei pazienti affetti da Insufficienza Cardiaca Cronica in stadio terminale.

Considerato in passato solo come un supporto terapeutico da utilizzare in attesa di trapianto cardiaco, nel 2001 Rose ha evidenziato i benefici dell’uso degli LVAD anche nei pazienti non candidabili al trapianto (destination therapy)(7).

Il primo studio incentrato sulla valutazione dei benefici dei dispositivi a flusso continuo sulla funzione epato-renale, pubblicato da Russel et al (8) ha dimostrato un miglioramento della funzionalità di entrambi gli organi; a differenza dello studio di Deo et al, in questo studio vi è periodo di follow-up più breve, a causa della natura stessa della popolazione presa in esame: i soggetti erano infatti in Bridge therapy, mentre nell’articolo da noi presentato sono considerati pazienti ai quali è stato impiantato un dispositivo con tutte le finalità prima illustrate (in particolare i 2/3 utilizzavano il dispositivo come destination terapy).

Sebbene il trend positivo della funzione renale, dopo l’iniziale miglioramento, si modifichi nel corso dei mesi, attestandosi comunque a livelli più bassi di creatinina rispetto al basale, va considerato che l’impianto stesso degli LVAD, nonostante la terapia anticoagulante instaurata, crea uno stato fisiopatologico di emolisi subclinica, condizione sicuramente favorente il progressivo peggioramento della funzione renale. Una possibile ulteriore spiegazione potrebbe trovarsi nell’aumento della massa muscolare registrato nei pazienti sottoposti ad impianto, con un conseguente incremento proporzionato della creatininemia. La crescita graduale dell’albuminemia evidenziata da questo studio durante il periodo follow up potrebbe supportare tale teoria.

Sebbene quindi non sia possibile esprimere un giudizio finale circa la funzionalità renale, è da considerarsi positivo il trend di miglioramento, considerando che i valori finali si attestano comunque a livelli migliori di quelli di partenza. Interessante è inoltre l’osservazione che il trend positivo è invece conservato nei soggetti appartenenti alla sottopopolazione ad altro rischio; un dato da sottolineare è inoltre che, sebbene vi sia una maggiore necessità di terapia dialitica nelle prime fasi post-intervento, nella maggior parte degli individui i parametri di laboratorio tendono poi a normalizzarsi, senza più necessità della terapia dialitica.

 

Per quanto riguarda la funzione epatica, è noto che negli stadi terminali dell’ICC vi è una combinazione di vari fattori, quali la congestione e la limitata perfusione degli organi periferici, che determina un peggioramento della funzionalità epatica (10). Nello studio in questione è dimostrato un miglioramento della funzionalità epatica, già a partire dal primo mese di follow up, con un trend positivo che si mantiene anche a 6 mesi e ad 1 anno. Russel et al, invece, mostrano nel loro studio un leggero incremento della bilirubinemia nella terza settimana post-trapianto, sebbene questo lieve peggioramento sia limitato ad un breve periodo, in quanto si osserva poi il trend positivo qui descritto. Si potrebbe ipotizzare, dal punto di vista fisiopatologico, che l’impianto del LVAD, aumentando l’output cardiaco e quindi il precarico ventricolare destro derivante da un maggiore ritorno venoso, potrebbe peggiorare, temporaneamente e nelle fasi più precoci, la funzione ventricolare destra. Successivamente, decongestionando le camere cardiache destre con conseguente riduzione della pressione venosa, la funzionalità epatica migliora, e tali miglioramenti sono visibili anche a lungo termine.

Tra i limiti dello studio è sicuramente da segnalare il fatto che si tratta di uno studio monocentrico, che i dati sono analizzati in maniera retrospettiva e che la numerosità non è elevata. Inoltre la coorte di pazienti ad alto rischio comprende una parte troppo ampia della popolazione totale e sarebbe invece interessante vedere i pazienti con prognosi iniziale peggiore come si comportano.

 

CONCLUSIONI

In un’ottica moderna di inquadramento sistemico di una patologia come l’ insufficienza cardiaca cronica, la dimostrazione che sia la funzione epatica sia quella renale possano giovarsi dell’impianto di un LVAD è un dato molto incoraggiante.

La dimostrazione che i pazienti con funzionalità epato-renale più compromessa sono ugualmente responsivi alla terapia con LVAD, permette inoltre di considerare la circolazione meccanica assistita come una reale possibilità nell’armamentario terapeutico dei pazienti in fase terminale dell’Insufficienza Cardiaca Cronica, soprattutto in quei pazienti dove il trapianto cardiaco non è un opzione praticabile. Sarebbe auspicabile l’estensione di questa casistica e il coinvolgimento di più di un centro di riferimento, per poter standardizzare e rafforzare queste importanti risultati.

 

Dall'articolo originale:
Deo SV, Sharma V, Altarabsheh SE et al.,
Hepatic and Renal Function with Successful
Long-term Support on a Continuous Flow
Left Ventricular Assist Device Heart Lung
Circ 2013 3, http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2013.07.021

 

 

Bibliografia:

1. Rigatelli G, Santini F, Faggian G. Past and present of cardiocirculatory assist devices: a compehensive critical review J Geriatr Cardiol, 2012; 9: 389−400

2. Boehmer JP Device therapy for heart failure. Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):53D-59D.

3. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur J Heart Fail, 2012;14:803-69.

4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation, 2013 128(16):e240-319.

5. Loor G, Gonzalez-Stawinski G. Pulsatile vs. continuous flow in ventricular assist device therapy. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012 ;60: 639-44.

6. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med. 2009 ;361:2241-51.

7. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure N Engl J Med, 2001; 15;345:1435-43.

8. Russell SD, Rogers JG, Milano CA et al. Renal and hepatic function improve in advanced heart failure patients during continuous-flow support with the HeartMate II left ventricular assist device Circulation, 2009; 120:2352–2357.

9. Hasin Y, Topilsky Y, Schirger JA. et al. Changes in renal function after implantation of continuous-flow left ventricular assist devices J Am Coll Cardiol, 2012; 59:26–36.

10. Y. Wadia, W. Etheridge, F. Smart, R.P. Wood, O.H. Frazier Pathophysiology of hepatic dysfunction and intrahepatic cholestasis in heart failure and after left ventricular assist device support J Heart Lung Transplant, 2005;24:361–370.

 

 

Figura 1. Da Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA et al. N Engl J Med. 2009.

 

Figura 2a. Box-plot dei cambiamenti della creatinina sierica nella popolazione intera.

 

Figura 2b. Box-plot dei cambiamenti della bilirubina sierica nella popolazione intera.

 

 

Figura 3a. Box-plot dei cambiamenti  della creatinina sierica nel gruppo di pazienti ad alto rischio.

 

 

Figura 3b. Box-plot dei cambiamenti  della bilirubina sierica nel gruppo di pazienti ad alto rischio.

 

Tabella 1. Indicazioni all’impianto di VAD
(da Rigatelli G, Santini F, Faggian G. J Geriatr Cardiol, 2012)

 

Tabella 2. Variabili basali dei pazienti che hanno impiantato LVAD per un anno.

 

 

 

FOCUS ON...

 

Aritmie - Mortalità cardiovascolare

A cura di Gabriele Dell'Era

 

 

Associazione tra le caratteristiche di quartiere e la probabilità di ricevere una CPR avviata dagli astanti

 

Contesto. La probabilità di ricevere una rianimazione cardiopolmonare (RCP) iniziata dagli astanti nelle persone che hanno un arresto cardiaco extraospedaliero può essere influenzata dalle caratteristiche del quartiere dove avviene l’arresto.

Metodi. Sono stati analizzati i dati di sorveglianza prospettica registrati in 29 siti americani dal “registro di arresto cardiaco per favorire la sopravvivenza” tra il 1° ottobre 2005 ed il 31 dicembre 2009. Sono stati valutati i vari quartieri in cui gli arresti cardiaci sono avvenuti e sono stati censiti i dati. Sono stati classificati i quartieri in alto reddito o in basso reddito sulla base di una soglia di reddito familiare mediano di 40.000 $ ed è stata valutata la razza (bianca o nera) e se oltre l'80% del quartiere censito era prevalentemente di una razza. I quartieri senza una composizione razziale predominante sono stati classificati come integrati. È stata analizzata la relazione tra il reddito mediano e razziale di un quartiere e le prestazioni degli astanti una volta avviata la CPR.

Risultati. Tra i 14.225 pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero, le CPR avviate dagli astanti sono state fornite in 4068 casi (28,6%). I pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco in quartieri bianchi e ad alto reddito avevano più probabilità di ricevere dagli astanti una CPR rispetto a quanto avviene nei quartieri neri e a basso reddito (odds ratio, 0,49; intervallo di confidenza al 95% [CI], 41-0,58). Lo stesso vale per i pazienti che hanno un arresto cardiaco in quartieri classificati come a basso reddito ma di razza bianca (odds ratio, 0,65, 95% CI, 0,51-0,82), a basso reddito “integrati” (odds ratio, 0,62, 95% CI, 0,56-0,70) e ad alto reddito di razza nera (odds ratio, 0,77, 95% CI, 0,68 a 0,86). Invece l'odds ratio per quanto riguarda l’inizio della CPR dagli astanti in quartieri integrati ad alto reddito (1,03, 95% CI, 0,64-1,65) era simile a quella per i quartieri bianchi e ad alto reddito.

Conclusioni. In conclusione, in uno studio di coorte di grandi dimensioni, abbiamo scoperto che i pazienti che avevano un arresto cardiaco extraospedaliero nei quartieri neri a basso reddito avevano meno probabilità di ricevere dagli astanti una CPR rispetto a quanto avviene nei quartieri bianchi ad alto reddito.

 

Sasson C, Magid DJ, Chan P, et al., on behalf of the CARES Surveillance Group.

Association of Neighborhood Characteristics With Bystander-Initiated CPR. N Engl J Med 2012;367:1607-1615.

 

 

Nuovi marcatori genetici nel miglioramento della predizione del rischio nella fibrillazione atriale

Obiettivi. La fibrillazione atriale (FA) è associata ad esito avverso. Sebbene siano stati recentemente scoperti dei marcatori genetici di rischio per FA la loro capacità di migliorare la previsione del rischio è ancora sconosciuta.

Risultati e metodi. Abbiamo derivato e convalidato un nuovo modello di previsione del rischio di FA da 32 possibili predittori del Woman Health Study (WHS), una coorte di 20.822 donne senza malattia cardiovascolare (CVD) al basale, seguite prospetticamente per l’incidenza di FA (mediana: 14,5 anni). Abbiamo poi creato uno score di rischio genetico (GRS), composto da 12 alleli in nove loci e valutato le prestazioni del modello nella coorte di validazione con e senza lo GRS.

Abbiamo derivato un algoritmo WHS di rischio per FA che includa diversi valori come età, peso, altezza, pressione arteriosa sistolica, l'uso di alcol e fumo (attuale e passato).

Nella coorte di validazione, questo modello è stato ben calibrato con buona discriminazione [C-index (95% CI) = 0,718 (0,684-0,753)] e ha migliorato tutti gli indici di riclassificazione se confrontato con l'età da sola.

L'aggiunta dello score genetico all’algoritmo di rischio WHS ha migliorato il C-index [0,741 (0,709-0,774), p = 0,001], la riclassificazione netta delle categorie [0,490 (0,301-0,670), p <0,0001], e migliorato la discriminazione integrata [0.00526 (0,0033-0,0076), p <0,0001]. Tuttavia, non vi è stato alcun miglioramento nella riclassificazione a 10 anni nelle categorie di rischio di <1, 1-5, e il 5% + [0,041 (-0.044-0.12), p = 0,33].

Conclusioni. Tra le donne senza malattia cardiovascolare, un semplice modello di previsione di rischio utilizzando marcatori di rischio facilmente disponibili individua le donne a maggior rischio di fibrillazione atriale. L'aggiunta di informazioni genetiche ha determinato modesti miglioramenti nella precisione predittiva che non si traducono in una migliore riclassificazione nelle  ategorie di rischio per FA.

 

Everett B, Cook N, Conen D, et al, Novel genetic markers improve measures of atrial fibrillation risk prediction; Eur Heart J 2013;34(9):2243-2251.

 

 

Rischio di malattia cardiovascolare nei familiari delle giovani vittime
di morte cardiaca improvvisa

 

Introduzione. Studi descrittivi e genetici suggeriscono che i parenti delle vittime di morte cardiaca improvvisa (SCD), hanno un aumentato rischio di numerose malattie cardiovascolari (CVD). Date le gravi conseguenze di una mancata diagnosi di CVD e la disponibilità di un trattamento efficace, il potenziale di prevenzione in questo gruppo è enorme se essi hanno un aumentato rischio cardiovascolare. Questo studio di coorte prospettico, nazionale, basato sulla popolazione ha descritto il rischio di CVD nei parenti di giovani vittime SCD, rispetto alla popolazione generale.

Metodi e Risultati. Tutte le vittime SCD di età compresa tra 1-35 anni in Danimarca nell’intervallo di tempo 2000-2006, sono stati identificati (n = 470), insieme con i loro parenti di primo e secondo grado (n = 3073). Abbiamo confrontato l'incidenza di malattia cardiovascolare in quei parenti confrontandola con quella della popolazione generale  utilizzando tassi di incidenza standardizzati (SIR). Il numero osservato di CVDs oltre gli 11 anni di follow-up è stato di 292, rispetto ai 219 previsti in base alle tabelle nazionali [SIR 1,33, intervallo di confidenza 95% (CI) 1,19-1,50]. I rischi variano in modo significativo con l'età, il SIR per quelle <35 anni era 3,53 (IC 95% 2,65-4,69), rispetto al SIR di 1,59 (IC 95% 1,35-1,89) e 0,91 (IC 95% 0,75-1,10) per quelli di età 35-60 anni o >60 anni, rispettivamente (P <0,0001). Per i parenti di primo grado <35 anni, l’incidenza per cardiopatia ischemica, cardiomiopatia e aritmie ventricolari erano 5,99 (IC 95% 1.95-0.13.98), 17,91 (IC 95% 4,88-45,87) e 19.15 (95% CI 7.70 -39,45), rispettivamente.

Conclusioni. Le CVD sono co-aggregate in modo significativo con la SCD nelle famiglie, in particolare  i giovani parenti di primo grado  sono a maggior rischio. I risultati indicano chiaramente che i familiari delle giovani vittime SCD dovrebbe essere sottoposti a uno  screening completo e sistematico, con focus sui parenti più giovani. Rischio di malattia cardiovascolare nei familiari delle giovani vittime di morte cardiaca improvvisa.

 

Ranthe M, Winkel B, Andersen E, et al, Risk of cardiovascular disease in family members of young sudden cardiac death victims, Eur Heart J 2013;34(7):503-511.

 

 

 

Mortalità cardiovascolare a lungo termine dopo un infarto miocardico correlato alla procedura o spontaneo nei pazienti con una SCA NSTEMI: un’analisi collaborativa dei dati dei singoli pazienti dai trial FRISC II, ICTUS, e RITA-3

 

Contesto. Il presente studio è stato progettato per indagare l'impatto prognostico a lungo termine dell’infarto del miocardio (MI) correlato alla procedura o spontaneo sulla mortalità cardiovascolare nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST.

Metodi e Risultati.  Sono stati analizzati cinque anni di follow-up dopo IMA correlato alla procedura o spontaneo in gruppi di singoli pazienti di trial sulla sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST: FRISC-II (Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease), ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), e RITA-3 (Randomized Intervention of Unstabile Angina). Il principale outcome era rappresentato dalla morte cardiovascolare fino a 5 anni di follow-up. I tassi degli eventi cumulativi sono stati stimati con la curva di Kaplan-Meier; hazard ratio sono stati calcolati con il modelli proporzionali di Cox tempo-dipendenti. Sono stati effettuati adeguamenti per le variabili associate ad outcome a lungo termine. Tra i 5467 pazienti, 212 ebbero un infarto correlato alla procedura entro 6 mesi dopo l'arruolamento. Un infarto miocardico spontaneo si è verificato in 236 pazienti entro 6 mesi. Il tasso cumulativo di morte per cause cardiovascolari è stato del 5,2% nei pazienti che avevano un IMA correlato alla procedura, paragonabile a quello dei pazienti senza un IMA correlato alla procedura (hazard ratio 0,66; intervallo di confidenza al 95%, 0,36-1,20, P = 0,17). Nei pazienti che hanno avuto un IMA spontaneo entro 6 mesi, il tasso cumulativo di morte per cause cardiovascolari è stato del 22,2%, superiore rispetto ai pazienti senza una IMA spontaneo (hazard ratio 4,52, intervallo di confidenza al 95%, 3,37-6,06, p <0,001). Questo hazard ratio non è cambiato sostanzialmente dopo gli aggiustamenti di rischio.

Conclusioni. Cinque anni di follow-up dei pazienti con una SCA NSTE da 3 studi non hanno mostrato alcuna associazione tra un IMA correlato alla procedura e la mortalità cardiovascolare a lungo termine. Al contrario, c'è stato un aumento sostanziale della mortalità a lungo termine dopo un infarto miocardico spontaneo.

 

Damman P, Wallentin L, Fox KA, et al, Long-term cardiovascular mortality after procedure-related or spontaneous myocardial infarction in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a collaborative analysis of individual patient data from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 trials (FIR), Circulation. 2012 Jan 31;125(4):568-76.

 

 

 

 

 

medicina e morale

 

Recupero della legge naturale nella relazione medico paziente (1)

VII parte

Prof. Paolo Rossi

 

 

Capitolo quarto: La legge naturale e la città

 

4.1. La persona e il bene comune

83. Affrontando l’ordine politico della società, entriamo nello spazio regolato dal diritto. Infatti il diritto appare quando più persone entrano in relazione. Il passaggio dalla persona alla società illumina la distinzione essenziale tra legge naturale e diritto naturale.

84. La persona è al centro dell’ordine politico e sociale perché è un fine e non un mezzo. La persona è un essere sociale per natura, non per scelta o in virtù di una pura convenzione contrattuale. Per realizzarsi in quanto persona ha bisogno dell’intreccio di relazioni che stabilisce con altre persone. Si trova così al centro di una rete formata da cerchi concentrici: la famiglia, l’ambiente in cui vive e il lavoro, la comunità di vicinato, la nazione e infine l’umanità(2). La persona attinge da ciascuno di questi cerchi gli elementi necessari alla propria crescita, e al tempo stesso contribuisce al loro perfezionamento.

85. Poiché gli esseri umani hanno la vocazione a vivere in società con altri, hanno in comune un insieme di beni da perseguire e di valori da difendere. È ciò che si chiama il «bene comune». Se la persona è un fine in se stessa, la società ha il fine di promuovere, consolidare e sviluppare il suo bene comune. La ricerca del bene comune consente alla città di mobilitare le energie di tutti i suoi membri.

A un primo livello, il bene comune si può intendere come l’insieme delle condizioni che consentono alla persona di essere sempre più persona umana(3). Pur articolandosi nei suoi aspetti esteriori — economia, sicurezza, giustizia sociale, educazione, accesso al lavoro, ricerca spirituale e altri —, il bene comune è sempre un bene umano(4).

A un secondo livello, il bene comune è ciò che finalizza l’ordine politico e la stessa città. Bene di tutti e di ciascuno in particolare, esso esprime la dimensione comunitaria del bene umano.

Le società possono definirsi per il tipo di bene comune che intendono promuovere. Infatti se si tratta di esigenze essenziali al bene comune di ogni società, la visione del bene comune si evolve con le stesse società, in funzione delle concezioni della persona, della giustizia e del ruolo del potere pubblico.

 

 

4.2. La legge naturale, misura dell’ordine politico

 

86. La società organizzata in vista del bene comune dei suoi membri risponde a un’esigenza della natura sociale della persona. La legge naturale appare allora come l’orizzonte normativo nel quale l’ordine politico è chiamato a muoversi. Essa definisce l’insieme dei valori che appaiono come umanizzanti per una società. Quando ci si colloca nell’ambito sociale e politico, i valori non possono essere più di natura privata, ideologica o confessionale, ma riguardano tutti i cittadini. Essi esprimono non un vago consenso tra loro, ma si fondano sulle esigenze della loro comune umanità. Affinché la società adempia correttamente la propria missione di servizio della persona, deve promuovere la realizzazione delle sue inclinazioni naturali. La persona è dunque anteriore alla società, e la società è umanizzante soltanto se risponde alle attese inscritte nella persona in quanto essere sociale.

87. Tale ordine naturale della società al servizio della persona è connotato, secondo la dottrina sociale della Chiesa, da quattro valori che derivano dalle inclinazioni naturali dell’essere umano e che disegnano i contorni del bene comune che la società deve perseguire, cioè: la libertà, la verità, la giustizia e la solidarietà(5). Questi quattro valori corrispondono alle esigenze di un ordine etico conforme alla legge naturale. Se una di queste viene a mancare, la città tende verso l’anarchia o il regno del più forte.

La libertà è la prima condizione di un ordine politico umanamente accettabile. Senza la libertà di seguire la propria coscienza, di esprimere le proprie opinioni e di perseguire i propri progetti, non c’è una città umana, anche se la ricerca dei beni privati deve sempre articolarsi alla promozione del bene comune della città.

Senza la ricerca e il rispetto della verità, non c’è società ma la dittatura del più forte. La verità, che non è proprietà di nessuno, è in grado di far convergere gli esseri umani verso obiettivi comuni. Se la verità non si impone da sé, il più abile impone la «sua» verità.

Senza giustizia non c’è società, ma il regno della violenza. La giustizia è il bene più alto che la città possa procurare. Essa suppone che si ricerchi sempre ciò che è giusto, e che il diritto sia applicato con l’attenzione al caso particolare, poiché l’equità è il massimo della giustizia.

Infine, è necessario che la società sia regolata in modo solidale, assicurando il reciproco aiuto e la responsabilità per la sorte degli altri e facendo in modo che i beni di cui la società dispone possano rispondere ai bisogni di tutti.

 

 

4.3. Dalla legge naturale al diritto naturale

 

88. La legge naturale (lex naturalis) si esprime come diritto naturale (ius naturale) quando si considerano le relazioni di giustizia tra gli esseri umani: relazioni tra le persone fisiche e morali, tra le persone e il potere pubblico, relazioni di tutti con la legge positiva.

Si passa dalla categoria antropologica della legge naturale alla categoria giuridica e politica dell’organizzazione della città. Il diritto naturale è la misura inerente all’accordo tra i membri della società. È la regola e la misura immanente dei rapporti umani interpersonali e sociali.

89. Il diritto non è arbitrario: l’esigenza di giustizia, che deriva dalla legge naturale, è anteriore alla formulazione e alla emanazione del diritto.

Non è il diritto che decide che cosa sia giusto.

Neppure la politica è arbitraria: le norme della giustizia non risultano soltanto da un contratto stabilito tra gli uomini, ma provengono anzitutto dalla natura stessa degli esseri umani. Il diritto naturale è l’ancoraggio delle leggi umane alla legge naturale. È l’orizzonte in funzione del quale il legislatore umano deve regolarsi quando emana norme nella sua missione di servizio al bene comune. In tal senso, egli onora la legge naturale, inerente all’umanità dell’uomo.

Al contrario, quando il diritto naturale è negato, la sola volontà del legislatore fa la legge. Allora il legislatore non è più l’interprete di ciò che è giusto e buono, ma si attribuisce la prerogativa di essere il criterio ultimo del giusto.

90. Il diritto naturale non è mai una misura fissata una volta per tutte. È il risultato di una valutazione delle situazioni mutevoli in cui vivono gli uomini. Enuncia il giudizio della ragione pratica che stima ciò che è giusto. Il diritto naturale, espressione giuridica della legge naturale nell’ordine politico, appare così come la misura delle giuste relazioni tra i membri della comunità.

 

 

NOTE:

1) Commissione Teologica Internazionale, Alla ricerca di un’etica universale: nuovo sguardo sulla legge naturale.

2) Il Catechismo della Chiesa Cattolica, n. 1882, precisa che «certe società, quali la famiglia e la comunità civica, sono più immediatamente rispondenti alla natura dell’uomo».

3) Giovanni XXIII, Enciclica Mater et Magistra, n. 65.

4) Giovanni XXIII, Enciclica Pacem in terris, n. 55.

5) Pontificio Consiglio della Giustizia e della Pace, Compendio della Dottrina Sociale della Chiesa,
nn. 192-203.