N. 55 - marzo 2014

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IN RICORDO DEL

PROF. PAOLO ROSSI

Imaging in cardiologia

 

Il pacemaker “invisibile”.

Gabriele Dell’Era

SOC Cardiologia-UTIC,

Ospedale Santo Spirito, Casale Monferrato (AL)

 

 

 

INTRODUZIONE

Nell’analizzare il tracciato elettrocardiografico di un paziente portatore di pace-maker, specialmente in condizioni di urgenza o di assenza di informazioni cliniche, ci si può trovare di fronte a problematiche interpretative. Innanzitutto, non è detto che al momento della registrazione lo stimolatore intervenga; né che, in assenza di dati sulla modalità di stimolazione e sugli algoritmi programmati, sia facile comprendere se l’intervento è appropriato o si possano evidenziare i segni di una malfunzione (si pensi ad esempio agli algoritmi di isteresi dell’intervallo atrioventricolare, che possono determinare in una singola registrazione la compresenza di fasi di stimolazione sequenziale atrioventricolare e di stimolazione atriale con conduzione atrioventricolare spontanea e blocco atrioventricolare di primo grado). Tuttavia, anche quando l’intervento del pacemaker è prevedibile e scontato, esso può rimanere nascosto agli occhi dell’osservatore poco attento: come noto, l’impulso di stimolazione può essere configurato in modalità unipolare (corrente erogata tra la punta dell’elettrodo stimolante e la cassa del pacemaker) oppure bipolare (corrente erogata tra due elettrodi posti a breve distanza sull’estremo dell’elettrocatetere); questa semplice differenza è sufficiente a “nascondere” la presenza dello spike (la deflessione di breve durata che rappresenta l’erogazione dell’impulso da parte del pacemaker), specie se invece di un tracciato a 12 derivazioni stiamo analizzando una singola derivazione al monitor. Un altro ruolo può essere quello giocato dai filtri che “migliorano” la traccia del nostro ECG.

Gli elettrocardiogrammi mostrati in figura 1 e 2 sono il pretesto per approfondire le basi teoriche e le implicazioni di questi concetti.

 

Figura 1a. Stimolo unipolare, filtro 150 Hz: spike di stimolazione atriale e ventricolare ben evidente pressochè in tutte le derivazioni ECG.

 

Figura 1b. Stimolo bipolare, filtro 35 Hz: spike pressochè invisibile nella maggior parte delle derivazioni (medesimo paziente della figura 1a)

 

 

STIMOLAZIONE UNIPOLARE ED ECG

Al quesito: “ Per quale motivo la stimolazione in modalità unipolare è maggiormente visibile sul tracciato ECG, rispetto all’omologa bipolare?” si è soliti rispondere “in quanto si tratta di stimolazione in campo allargato”. Tale motivazione non risulta, di fatto, esaustiva, in quanto non ne chiarisce la ragione fisica. A fronte dell’apparente banalità della questione, si contrappone l’assenza di riferimenti bibliografici specifici a conforto.

In primo luogo è necessario ricordare alcune nozioni di base sul funzionamento del circuito di stimolazione in modalità bipolare ed unipolare. In entrambi i casi l’impulso di stimolazione viene erogato su un carico elettrico composto, principalmente, da tessuto miocardico e da sangue.

Nella stimolazione bipolare il carico in questione è concentrato in un volume ridotto, attorno ai due elettrodi siti a pochi millimetri l’uno dall’altro, con il catodo a contatto con il tessuto del muscolo cardiaco.

Di contro, nella stimolazione unipolare, il carico risulterà di maggiore entità dal punto di vista “volumetrico”, dovendo stimolare la porzione di tessuto compresa fra la punta del catetere (catodo) e la cassa del dispositivo (anodo) , questa volta siti a diversi centimetri di distanza (figura 3).

Ragionando in termini elettrotecnici l’impulso elettrico viene erogato, quindi, come una tensione (V) imposta per un breve periodo di tempo (durata=ms) sul carico (Z=Ohm). Tra il polo negativo ed il polo positivo, dunque, fluirà una corrente elettrica, ovvero per la legge di Ohm: V = Z*I (figura 4).

Ora si ricordi che un ECG (figura 5), altro non è che la registrazione di potenziali superficiali, correlati all’attività elettrica indotta dal cuore (e dualmente delle correnti relative), perlopiù lungo degli assi (vettori) di misura, la cui ampiezza modula il campo di vista del vettore di propagazione dei segnali elettrici da registrare (in pratica il “percorso spaziale” lungo il quale possiamo vedere un determinato segnale).

Per quanto detto, a parità di ampiezza dell’impulso, in configurazione bipolare il vettore di propagazione relativo all’impulso di stimolazione sarà spazialmente concentrato e quindi meno visibile. Al contrario, l’impulso unipolare vedrà un vettore di propagazione il quale tenderà a coprire un percorso più ampio, insistendo maggiormente sugli assi di misura. A ciò si aggiunga una tendenza alla generazione di correnti di ritorno (catodo --> anodo, (figura 4) distribuite su un volume di tessuto maggiore.

Infine, si osservi, in forza di quanto detto, come nel percorso unipolare, per quantità e tipologia di tessuti osservati, vi sarà la tendenza ad un erogazione maggiore di corrente (impedenze più basse).

Altre considerazioni sulle tecnologie circuitali alla base delle due modalità di stimolazione esulano dagli scopi di questa trattazione.

Utile osservazione è che generalmente l’ampiezza dello spike sull’ECG, in modalità unipolare, è tanto maggiore quanto maggiore è il voltaggio dell’impulso programmato (questo può teoricamente rivelarsi utile nell’osservare la presenza di malfunzioni, di riduzioni improvvise dello spike correlate a dispersioni di corrente lungo il circuito, di programmazione del dispositivo ad alta uscita, ecc).

 

FILTRAGGIO DELL’ECG E POTENZIALI PROBLEMI
(ADATTATO DA BAILEY JJ ET AL, 1):

Interferenze elettriche, atti respiratori, movimenti e tremori muscolari del paziente possono determinare rumori e artefatti nel segnale ECG. La qualità del segnale può anche essere compromessa da elettrodi di qualità scadente o da una preparazione inadeguata del paziente.

Per tale motivo sono stati nel tempo messi a punto filtri idonei a “migliorare” il tracciato, rendendolo più stabile e “pulito”. Il primo filtro è quello che si occupa di rimuovere la distorsione indotta dall’interferenza della corrente alternata di rete con gli elettrodi e con i cavi dell’elettrocardiografo; fortunatamente tale interferenza è molto stabile (50-60 Hz), dunque il “rumore” può essere facilmente eliminato lasciando intatto il segnale ECG. Altri filtri si occupano di eliminare gli artefatti muscolari o miopotenziali: essi sono purtroppo difficili da gestire perchè la contrazione dei muscoli scheletrici induce segnali di frequenza molto simile a quella dei segnali ECG; pertanto il filtro elimina dall’ECG anche le componenti ad alta frequenza (fino a 50 μV di segnali nella gamma di frequenze compresa tra 5 e 150 Hz) e può influenzare la rappresentazione delle onde P e dell’intero complesso QRS-T. I filtri di risposta in frequenza sono invece ideati per sopprimere le frequenze all’estremità superiore e inferiore dello spettro dei segnali ECG; i valori dei filtri di risposta ad alta frequenza disponibili sono 40, 100 e 150 Hz.

Nel 1989, la American Heart Association ha emesso una raccomandazione relativa all’uso di frequenze fino a 125 Hz per gli ECG per adulti e fino a 150 Hz per gli ECG pediatrici; l’uso di un filtro da 40 o 100 Hz si traduce in una forma d’onda ECG dall’aspetto più morbido, eliminando di conseguenza alcuni particolari molto minuti del segnale.

Piccoli slivellamenti, incisure o deflessioni possono risultare distorti o possono addirittura scomparire se si seleziona uno di questi filtri per la risposta in frequenza; pertanto anche lo spike del pacemaker potrebbe risultare smorzato o meno visibile. Esistono poi filtri per l’eliminazione delle oscillazioni della linea base, che hanno influenza pressochè nulla sulla visibilità dello spike del PM (mentre possono indurre problemi nell’interpretazione degli slivellamenti del tratto ST).

 

Ed ora siamo certi che nessuno si lascerà scappare uno spike osservando un tracciato con morfologia a blocco di branca sinistra (stimolazione convenzionale dall’apice del ventricolo destro), con asse del QRS in quarto quadrante (stimolazione CRT) o anche nella difficile situazione di una stimolazione Hisiana-parahisiana (asse e morfologia il più fisiologici possibile). O, per lo meno, staremo tutti più attenti a leggere le indicazioni sul filtro impiegato riportate sul tracciato!

 

Bibliografia

1. Bailey JJ, Berson AS, Garson A, Horan LG, Macfarlane PW, Mortara DW, Zywietz C: Recommendations for Standardization and Specifications in Automated Electrocardiography: Bandwidth and Digital Signal Processing. Circulation, 81:730-739 (1990).

 

 

Figura 2a. Stimolo bipolare, filtro 150 Hz: spike atriale e ventricolare bene evidenti.

 

Figura 2b. Stimolo bipolare, filtro 35 Hz: apparente assenza di spike.

 

 

 

Figura 3. Schema esemplificativo della configurazione unipolare e bipolare dell’impulso. Il catodo (polo -, dal quale “escono” gli elettroni) si trova sempre sulla punta del catetere, a contatto con il tessuto miocardico; l’anodo (polo +, che “riceve” gli elettroni) può invece trovarsi a breve distanza, nella porzione distale del catetere (stimolo bipolare), oppure sulla cassa del pace-maker.

 

Figura 4. Visualizzazione delle differenti “correnti di ritorno” in caso di configurazione unipolare
(a sinistra, vettori ampi e distribuiti) e bipolare (a destra, vettori concentrati sull’estremo distale dell’elettrocatetere).

 

 

Figura 5. L’ampiezza della deflessione ECG è dipendente dalla concordanza tra il vettore elettrico (freccia arancione grande) e la direzione esplorata dagli elettrodi. Nell’esempio schematizzato, la deflessione sarà massima in derivazione DII (quasi parallela al vettore), minima in DIII (quasi perpendicolare al vettore) ed intermedia in DI. Un vettore più ampio verrà visualizzato come una deflessione di ampiezza maggiore.

 

 

 

NOVITÀ IN CARDIOLOGIA

 

Da Einthoven allo smartphone:

le aritmie al tempo della telemedicina


Dott. Bruno Pezzulich, Ospedale Villa Maria Pia – Torino,

Ing Filippo Gugliotta, Viglia SRL - Torino

 

 

Il follow-up di pazienti con malattia cardiaca o aritmie è un aspetto importante del lavoro quotidiano di un cardiologo ed è solitamente impegnativo sia per il medico che per i pazienti. Inoltre, non tutti i sintomi lamentati dal paziente possono generalmente essere documentati immediatamente; spesso sono richiesti esami ulteriori come la registrazione ECG Holter di 24 ore, con la possibilità che il sintomo non si ripeta nel periodo di osservazione. Alcune aritmie vengono riferite con frequenza sporadica, rendendo difficile la documentazione con l’Holter standard; per questo alcuni pazienti possono necessitare l’impianto di un loop recorder sottocutaneo. Altre aritmie richiedono un monitoraggio attento e puntuale: ad esempio la fibrillazione atriale (FA), l’aritmia sostenuta più comune, comporta un aumento del rischio di stroke di 5 volte. La FA è frequente negli anziani e si stima che fino all’1-2% dei pazienti con più di 65 anni possa aver presentato episodi aritmici pregressi misconosciuti. Una proporzione significativa di ictus cerebrali ischemici sono causati da FA misconosciuta, spesso asintomatica; pertanto, per documentare l’aritmia può essere necessario uno screening ampio.

I moderni smartphone possono essere uno strumento di grande importanza per i pazienti ed i medici nel migliorare il follow-up ed il monitoraggio, come dimostrato da alcuni Autori (1,2,3,4,). Il nostro gruppo ha condotto un confronto iniziale di accuratezza tra una derivazione DI ottenuta da un elettrocardiografo tradizionale e la traccia ottenuta da un dispositivo (una custodia con due elettrodi metallici ed una applicazione software dedicata) collegato ad un iPhone (Figura 1). Il dispositivo registra una derivazione DI quando il paziente impugna gli elettrodi con entrambe le mani; il ritmo è analizzato e memorizzato nel telefono e può essere inviato in tempo reale via e-mail al medico curante. Possono essere effettuate registrazioni anche ponendo gli elettrodi a diretto contatto con il torace del paziente, variandone la posizione per ottenere diverse derivazioni. Il dispositivo è stato utilizzato per valutare visivamente l’accuratezza delle sue registrazioni a confronto con una traccia DI standard in 100 volontari che si sono sottoposti a ECG a 12 derivazioni. Abbiamo inoltre provato una nuova applicazione per iPhone (ECGCheck) che registra, analizza ed invia una traccia ECG di elevata qualità all’indirizzo mail del medico curante.

 

METODI

È stata registrata una singola derivazione ECG utilizzando un iPhone in 100 volontari (82 in ritmo sinusale e 18 in FA) durante l’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni standard. I tracciati ottenuti con iPhone sono stati memorizzati nel telefono, una volta analizzati, per la valutazione visiva ed il confronto durante la registrazione dell’ECG 12 derivazioni standard.

 

RISULTATI

La morfologia del QRS alla valutazione visiva era la stessa sia con la registrazione da iPhone che con la registrazione ECG tradizionale. La frequenza media calcolata dall’iPhone era comparabile con un elevato grado di accuratezza a quella calcolata sull’ECG a 12 derivazioni standard.

Tutti i tracciati sono stati classificati come ritmo sinusale sia da iPhone che dalla valutazione della derivazione DI standard; sono state correttamente riconosciute anche le 18 FA.

In un paziente sono state registrate extrasistoli ventricolari isolate sia da iPhone che dalla derivazione DI standard (Figura 2)

Le registrazioni possono essere inviate in tempo reale a qualunque indirizzo di posta elettronica.

 

DISCUSSIONE

La possibilità di monitorare i pazienti quotidianamente o in tempo reale quando lo richiedano è uno dei maggiori problemi nella pratica cardiologica. I pazienti sono spesso sintomatici a causa di eventi che non possono essere registrati con un ECG Holter standard, sia per la loro durata che per la loro sporadicità. Inoltre alcuni sintomi possono essere riferiti in assenza di reali alterazioni del ritmo cardiaco, come nel caso degli attacchi di panico. In questi casi l’approccio convenzionale prevede l’esecuzione di registrazioni Holter multiple e di lunga durata, nella speranza di riuscire a registrare l’evento nel periodo di monitoraggio. In alcuni casi il medico può decidere di spingersi fino all’impiego di pratiche invasive, come l’impianto di un loop recorder sottocutaneo, per disporre del monitoraggio continuo del ritmo cardiaco e la documentazione anche di eventi asintomatici. D’altra parte, sappiamo che esistono aritmie, come la FA, che, come dimostrato da altri Autori (1,4) possono essere asintomatiche in un’ampia proporzione di pazienti e richiedere un attento monitoraggio soprattutto dopo procedure interventistiche quali l’ablazione di FA, per meglio valutare la possibilità di sospensione della terapia farmacologica (antiaritmica ma soprattutto anticoagulante) dopo dimostrazione di libertà da aritmie per un lungo periodo (almeno 6 mesi). L’impiego del dispositivo da noi testato deve ovviamente essere validato in una popolazione più ampia ed in altre aritmie; tuttavia, la nostra valutazione preliminare è piuttosto sorprendente e può essere considerata una pietra miliare nel follow-up dei pazienti cardiologici, ribaltando il rapporto tradizionale tra medico e paziente (non è più il paziente a recarsi dal medico quando ha bisogno, ma è il medico che nel momento necessario può valutare rapidamente il paziente). La possibilità di disporre di un sistema di monitoraggio continuo, in tempo reale ed efficiente potrebbe inoltre senz’altro ridurre i carichi di lavoro e la necessità di esami complessi, costosi e talvolta inutili. La compatibilità dell’accoppiata dispositivo/applicazione per diversi dispositivi e piattaforme (iPhone, iPad, iPod e Android) la renderà disponibile ad un ampio bacino di utenti.

 

COMMENTI FINALI

La nostra valutazione è stata condotta su 100 volontari ed è stata condotta personalmente e con l’aiuto di un ingegnere biomedico; questa valutazione visiva è stata eseguita per confermare che tutte le registrazioni effettuate con iPhone ed ECGCheck corrispondessero alla traccia ottenibile con un elettrocardiografo standard, senza l’obbiettivo di ottenere una diagnosi sulla singola derivazione registrata. L’applicazione è affidabile, sicura ed efficace nella registrazione ECG; potrà rappresentare una innovazione importante nel monitoraggio dei pazienti, evitando in molti casi valutazioni lunghe, dispendiose e potenzialmente invasive.

 

Nota

ECGCheck ha software certificato FDA per analisi ECG che fornisce in tempo reale diagnosi elettrocardiografica (“ECG NORMAL” oppure “Abnormalities DETECTED”). In caso di “ECG NORMAL” specificità e sensibilità sono al 100%; per tale motivo FDA ha certificato la cover per MASS CONSUMER è può quindi essere venduta all’utente senza prescrizione medica.

Il dispositivo tiene in memoria migliaia di eventi. Ogni evento dopo la registrazione viene refertato e salvato nei “Recordings” per eventuali future analisi o puo essere immediatamente inviato per mail al medico curante (Figura 2).

Il dispositivo sarà distribuito in Italia da Viglia srl- Torino (info@viglia.it) ed il marchio CE è atteso per fine febbraio; ulteriori informazioni saranno quindi disponibili al sito www.viglia.itcon

 

Bibliografia:

1. Lau J, Lowres N, Neubeck L, et al, Validation of an iPhone ECG application suitable for community screening for silent atrial fibrillation: a novel way to prevent stroke, Circulation 2012;126:A16810

2. Saxon LA, Smith A, Doshi S, et al, iPhone rhythm strip – the implications of wireless and ubiquitous heart rate monitoring, J Am Coll Cardiol 2012;59(13s1):E726

3. Wong CK, iPhone ECG monitoring – the gateway to the new paradigm of STEMI therapy, Int J Cardiol 2013;168(3):2897-1898

4. Lau JK, Lowres N, Neubeck L, et al, iPhone ECG application for community screening to detect silent atrial fibrillation: a novel technology to prevent stroke, Int J Cardiol 2013;165(1):193-194.

 

Figura 1. La cover montata su un dispositivo iPhone e la visualizzazione di una traccia ECG.

 

Figura 2. Interfaccia di gestione delle registrazioni.

 

 

 

LEADING ARTICLE

 

Linee guida ACC/AHA 2013
sul trattamento dell’ipercolesterolemia

 

Mario Bollati

Interventional Cardiology, Campus Middelheim, Antwerpen (B)

 

 

 

INTRODUZIONE

Due sono le caratteristiche che meglio descrivono l’ipercolesterolemia: l’essere uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo delle malattie cardiovascolari e il rappresentare una questione di salute pubblica nei Paesi occidentali.

Data la rilevanza dell’argomento, è quindi notevole il corpus della letteratura disponibile al riguardo, cosa che deve aver dato non poco lavoro agli Autori delle ultime Linee Guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association.1

A differenza delle precedenti versioni, in cui la tendenza era quella di limare le classi di indicazione, arricchendo la bibliografia con gli studi pubblicati nell’ultimo periodo, in questa edizione si è lavorato alla stretta insegna delle evidenze, intese come dati provenienti da studi clinici randomizzati.

E questo ha cambiato di non poco le cose.

 

Che cosa ne è uscito?

Prima di tutto, le statine rappresentano l’unico farmaco con dimostrata efficacia clinica nella cura dell’ipercolesterolemia. Le altre classi (fibrati, niacina e simili) non solo non vengono consigliate ma a volte sono persino da evitare, principalmente per un aumentato rischio di tossicità a fronte di una non provata efficacia clinica.

Detto questo, le modifiche rispetto al passato hanno riguardato non solo i requisiti dei pazienti da sottoporre a terapia ipocolesterolemizzante e i criteri per identificarli, ma anche le caratteristiche della terapia con statine, oltre al monitoraggio dei risultati della stessa.

In poche parole, tutto.

Andando per ordine.

Sono stati definiti quattro gruppi che beneficiano di terapia con statina (Figure 1 e 2):

• Pazienti con pregresso evento clinico cardio-vascolare (coronaropatia, vasculopatia cerebrale o vasculopatia periferica) riconducibile a malattia aterosclerotica (prevenzione secondaria);

• Pazienti >21 anni di età e con livelli di LDL colesterolo superiori a 190 mg/dL (prevenzione primaria);

• Pazienti tra i 40 e 75 anni con diabete e livelli di LDL colesterolo compresi tra 70 e 189 mg/dL (prevenzione primaria);

• Pazienti senza eventi clinici cardio-vascolari né diabete, con età compresa tra i 40 e i 75 anni,  ma con rischio stimato di eventi cardio-vascolari a 10 anni >7,5% (secondo la formula proposta dall’ACC/AHA “Pooled Cohort Risk Assessment Equations”; un comodo calcolatore è reperibile all’indirizzo web http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx ) e LDL colesterolo tra 70 e 189 mg/DL (prevenzione primaria).

 

In tutto questo, vengono escluse due rilevanti categorie di pazienti: quelli in dialisi e quelli con classe funzionale NYHA II-IV. A questo proposito, non essendo disponibili evidenze scientifiche in merito né all’inizio né alla sospensione della terapia con statine, gli Autori non esprimono raccomandazioni e sospendono il giudizio.

Ma le novità non si fermano qui.

Se prima, iniziata la terapia ipocolesterolemizzante, ci si poneva come obiettivo una data concentrazione di LDL colesterolo, ora le cose cambiano.

La letteratura (intesa come studi clinici randomizzati) non fornisce infatti dati circa la rilevanza clinica del raggiungimento o meno delle LDL target ma distingue solo tra terapia “ad alta intensità” (intesa come riduzione di oltre il 50% del colesterolo LDL, solitamente dopo dose di atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) o a “moderata intensità” (con un riduzione invece compresa tra il 30 e il 50%, solitamente dopo terapia con atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5 mg, pravastatina 40 mg, lovastatina 40 mg, fluvastatina 40 mg bis in die o simvastatina 40 mg).

In tutto ciò, non si fa riferimento ad una nuova classe di farmaci, attualmente in valutazione in studi di fase III: gli inibitori della Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Normalmente, la PCSK9 causa la degradazione dei recettori epatici per le LDL: l’effetto è l’aumento della concentrazione ematica di LDL.

In caso di perdita di funzione di PCSK9 (come avviene in certe patologie genetiche), il numero di recettori LDL aumenta con conseguente abbassamento dei livelli circolanti di LDL. Se questa perdita di funzione di PCSK viene indotta da sostanze di sintesi (come si sta facendo negli studi, appunto), i risultati clinici potrebbero rivelarsi importanti.)

Detto questo, a chi viene fortemente consigliata la terapia “intensiva” in prevenzione primaria? A chi (dopo i 21 anni di età) presenti contemporaneamente diabete e rischio cardiovascolare >7,5%, o anche solo livelli di LDL colesterolo>190 mg/dL. Fermo restando che anche negli altri gruppi la terapia intensiva è comunque consigliata secondo il principio che maggiore la riduzione di LDL colesterolo, maggiore il beneficio clinico come decremento di eventi cardiovascolari.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, l’indicazione è per la terapia intensiva tout court. Unica eccezione, i pazienti ultra settantacinquenni, in cui la terapia “moderata” in prevenzione secondaria è tollerata. A meno che non presentino diabete o LDL colesterolo> 190 mg/dL: in questo caso l’indicazione è comunque per un approccio intensivo.

E se dopo che la terapia è iniziata non è necessario focalizzarsi su un determinato obiettivo di LDL colesterolo, neppure si devono programmare dosaggi di routine di CK, AST e ALT (se questi risultano normali in precedenza e non affiorano elementi clinici sospetti per tossicità da statine): nessuno studio ha dimostrato un beneficio nel controllo a pioggia dei parametri umorali di miotossicità ed epatotossicità dopo assunzione di statine. Unico controllo necessario quello del quadro lipidico dopo 4-12 settimane, principalmente per valutare l’aderenza del paziente alla terapia e non i risultati della terapia di per sé.

Ma tutte queste evidenze lasciano dei punti interrogativi, che sono:

• Il ruolo della prevenzione primaria negli ultra settantacinquenni;

• La valutazione clinica dei differenti dosaggi di statine;

• Il ruolo dei nuovi farmaci (in primis gli inibitori del PCSK-9), nonché dei derivati del riso rosso e simili;

• I benefici nei pazienti in dialisi o con classe funzionale NYHA II-IV

• L’effettivo ruolo delle statine nel causare diabete;

• Il ruolo delle statine in particolari condizioni come nel post-trapianto di organi e infezione da HIV.

 

Le direzioni di ricerca sono indicate.

 

COMMENTO

Terapia ipocolesterolemizzante all’insegna dell’evidenza, potrebbe essere il sottotitolo di queste linee guida. (1,2)

Ma è veramente così?

Gli Autori propongono prima di tutto un approccio in prevenzione primaria basato sulle tabelle di rischio cardiovascolare a 10 anni. Ma questa stratificazione non è mai stata realmente testata, nel senso che i dati sono estrapolati da studi diversi e mai verificati direttamente sul campo né mai sono stati usati come criterio di arruolamento/allocazione in trial randomizzati. (3,4)

Inoltre, bisogna ricordare (come gli Autori in realtà già fanno) che il rischio cardiovascolare si riduce sì con la terapia ipocolesterolemizzante, ma prima di tutto la modifica di questo rischio va fatta migliorando lo stile di vita e eliminando le cattive abitudini (fumo, in primo luogo, e sedentarietà). Se questo fosse fatto, quanti di quei pazienti sarebbero ancora sopra il 7,5% di rischio a 10 anni? (5)

Sempre per quanto riguarda l’affidabilità delle tabelle di rischio, alcuni studi (come lo JUPITER e il WOSCOPS) hanno arruolato pazienti a basso rischio, pur comunque evidenziando effetti clinici positivi. Pazienti in cui paradossalmente il guadagno può essere maggiore che nei gruppi ad alto rischio, e che non vengono indicati nelle linee guida. (6-10)

Considerando comunque che il rischio calcolato secondo le linee guida potrebbe essere sovrastimato, come sostenuto e (parzialmente) provato da alcuni, portando un adulto su tre (negli Stati Uniti) ad assumere statine. (11)

Insomma, la coperta è corta: se crediamo di sovrastimare il rischio, allora solo negli Stati Uniti oltre 15 milioni di persone potrebbero assumere inutilmente una terapia con statine, mentre un imprecisato numero di pazienti, classificati come a “basso rischio”, non verrebbe sottoposto a una cura con possibilità di ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari. (6-10)

Discutibile poi l’approccio per i pazienti in NYHA II-IV o dialisi, dove le evidenze circa la non efficacia della terapia ipocolesterolemizzante esistono, ma a proposito delle quali gli Autori al momento preferiscono non esprimersi. (12,13)

Rimane ancora da confermare se veramente sul lungo corso i benefici delle statine (soprattutto in prevenzione primaria) compensino l’aumentato (basso) rischio di diabete. (14)

E comunque non dimentichiamoci che terapia “ipocolesterolemizzante” non è sinonimo di terapia “con statine”: c’è molto di più già oggi (lo stile di vita), forse ci sarà ancora altro domani (gli inibitori del PCSK-9, ad esempio). Cercando di curare oltre al colesterolo anche l’aterosclerosi. (15)

 

Abbiamo quindi evidenze inattaccabili?

No.

È l’eterno dilemma tra errore α e errore β: accettare un trattamento inutile e rifiutarne uno utile.

Queste linee guida certo non lo risolvono, ma ci danno una buona base per capire quale sia la direzione verso cui orientare i nostri dubbi.

Ma ricordiamoci che lo stile di vita attuale determina la nostra vita futura. Quando visitiamo un paziente candidato alla denervazione renale e il bracciale dello sfigmomanometro è troppo piccolo data l’obesità, ci dobbiamo chiedere se il trattamento (invasivo o medico) sia la strada migliore. E se veramente si sia fatto tutto sulla correzione degli altri fattori di rischio.

Non facciamo lo stesso errore con l’ipercolesterolemia.

 

Da 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2

 

Figura 1. Le indicazioni delle ultime linee guida per il trattamento dell’ipercolesterolemia.
Da Keaney et al 11

 

Figura 2. Esempi di stratificazione di rischio secondo le linee guida ACC per l’indicazione
a prevenzione primaria con statine. Da Stone et al 4 e Keaney et al 11

 

 

Bibliografia

1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.  J Am Coll Cardiol. 2013 pii: S0735-1097(13)06028-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. [Epub ahead of print]

2. BCommittee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust: The National Academies Press, 2011

3. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006; 113:791-8

4. Goff DC Jr., Lloyd-Jones DM, D’Agostino 20 RB Sr., et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 12. pii: S0735-1097 (13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

5. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet. 2013 Nov 30;382(9907):1762-5

6. B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380(9841): 581-590.

7. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207

8. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-1307

9. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 1:CD004816.

10. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Mihaylova B, Emberson J et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581–90. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet. 2013 Nov 30; 382(9907):1762-5

11. Keaney JF Jr, Curfman GD, Jarcho JA. A pragmatic view of the new cholesterol treatment guidelines. N Engl J Med. 2014;370(3):275-8

12. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R et al. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008 Oct 4; 372(9645):1231-9

13. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009; 360(14):1395-407

14. Mihaylova Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes:
a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375:735–42.

15. Fitzgerald K, Frank-Kamenetsky M, Shulga-Morskaya S et al. Effect of an RNA interference drug on the synthesis of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) and the concentration of serum LDL cholesterol in healthy volunteers: a randomised, single-blind, placebo-controlled, phase 1 trial. Lancet. 2014; 383(9911):60-8

 

 

 

 

FOCUS ON...

 

Fibrillazione atriale e prevenzione cardiovascolare

A cura di Gabriele Dell'Era

SOC Cardiologia-UTIC, Ospedale Santo Spirito, Casale Monferrato (AL)

 

 

La sopravvivenza a lungo termine dopo ictus ischemico

nei pazienti con fibrillazione atriale.

 

Obiettivi. L’impatto a breve termine di un ictus legato alla fibrillazione atriale è ben studiato; viceversa poco è noto riguardo al suo effetto sulla sopravvivenza a lungo termine.

Metodi. Abbiamo individuato attraverso banche dati informatizzate 13.559 pazienti con fibrillazione atriale ed un episodio di ictus ischemico per una mediana di 6 anni. Di questi sono stati convalidati 1.025 eventi. La gravità dello stroke è stata determinata da registri ospedalieri. Abbiamo confrontato la sopravvivenza dei pazienti colpiti da ictus con pazienti “non-stroke” (appaiati per età , sesso, razza , comorbilità  ed il tempo di entrata nella coorte) utilizzando hazard di rischio proporzionali di controllo per l’uso di warfarin e comparato la sopravvivenza rispetto al grado di deficit alla dimissione.

Risultati. La sopravvivenza mediana dopo l’ictus era di 1,8 anni rispetto a 5,7 anni per il gruppo non-stroke (hazard ratio [HR] 2.8 , IC 95% [CI] 2,5-3,2). Questo aumento del rischio di morte per tutte le cause persisteva anche dopo una restrizione dell’ analisi ai soli 576 del gruppo stroke che sopravvivevano 6 mesi dopo l’ evento ischemico (HR 2.0, 95% CI 1,7-2,5, regolando per uso warfarin). Il rischio di morte è risultato fortemente associato alla gravità dell’ictus : HR 2,9 (95 % CI 2,3-3,5) per gli stroke con residui deficit maggiori ed HR 8,3 (95 % CI 5,2-13,2) per gli stroke esisati in deficit gravi, rispetto ai pazienti senza ictus.

Conclusioni. L’ictus ischemico triplica il tasso di mortalità nei pazienti con fibrillazione atriale. Questo effetto persiste ben oltre il periodo immediatamente post-ictus ed è fortemente associato alla disabilità residua dopo l’evento ischemico cerebrale.

 

Fang MC1, Go AS, Chang Y et al. Neurology. Long-term survival after ischemic stroke in patients with atrial fibrillation. 2014 Feb 14. [Epub ahead of print]

 

 

Effetto della Rosuvastatina in monoterapia e in combinazione

con fenofibrato o acidi grassi omega-3 sui livelli sierici di vitamina D.

 

Contesto. Bassi livelli di vitamina D [25 (OH) VitD] sono stati riconosciuti come un nuovo fattore di rischio  cardiovascolare (CVD). Le statine sembrano aumentare la concentrazione di 25 (OH) VitD.

Obiettivi. Verificare se il trattamento combinato con la solita dose di rosuvastatina più fenofibrato o di acidi grassi omega-3 può aumentare i livelli sierici di VITD rispetto alla Rosuvastatina in monoterapia ad alte dosi nei pazienti con dislipidemia mista.

Metodi. Abbiamo assegnato in modo casuale 60 pazienti con dislipidemia mista
(LDL​​:> 160 mg / dL più trigliceridi> 200 mg / dL) a ricevere Rosuvastatina 40 mg
(n = 22), Rosuvastatina 10 mg più fenofibrato 200 mg (n = 21), o rosuvastatina 10 mg più acidi grassi omega-3 2 g (n = 17) al giorno per 3 mesi.

Il nostro end point primario erano cambiamenti nei livelli sierici di 25 (OH) VitD

Risultati. Rosuvastatina in monoterapia è stato associato con un aumento del 53% della VitD(dal 14,6 [1,0-38,0] a 17,8 [5,3-49,6] ng / mL, P = .000). Rosuvastatina più fenofibrato micronizzato e rosuvastatina, più acidi grassi omega-3 sono stati associati con un aumento del 64% (dal 14,1 [1,0-48,0] a 18,4 [6,7-52,4] ng / mL, P = .001) e il 61% (da 10,4 [6,6-38,4] a 14,0 [9,6-37,6] ng / mL, P = .04), rispettivamente.

Le variazioni di 25 (OH) VitD dopo il trattamento erano paragonabili nei 3 gruppi.

Conclusioni. Alte dosi di Rosuvastatina in monoterapia e la solita dose di rosuvastatina più fenofibrato o di acidi grassi omega-3 sono stati associati ad un significativo e simile aumento nei lievelli di vitamina D. Questo aumento potrebbe essere rilevante in termini di prevenzione del rischio di cardiovascolare.

 

Makariou SE, Liberopoulos EN, Agouridis AP, et al, Effect of rosuvastatin monotherapy and in combination with fenofibrate or omega-3 fatty acids on serum vitamin D levels, J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2012 Dec;17(4):382-6.

 

 

Valutazioni delle modificazioni dello score di aderenza

ad una dieta mediterranea e del rischio cardiovascolare

in una popolazione attiva nord americana.

 

Introduzione. Una maggiore aderenza ad una dieta mediterranea è legata ad un basso rischio per morbilità/mortalità cardiovascolare negli studi condotti su coorti mediterranee di soggetti anziani. Nessuno studio ha esaminato gli effetti di questo modello alimentare nelle popolazioni più giovani che lavorano negli Stati Uniti. Abbiamo studiato gli effetti dell’aderenza alla dieta mediterranea sui biomarcatori delle malattie cardiovascolari (CVD), sulla sindrome metabolica e in una coorte di soggetti attivi.

Metodi. È stata valutata una coorte di 780 vigili del fuoco di sesso maschile, età maggiore di 18 anni, residenti negli Stati Uniti (Midwest). Non è stato eseguito alcun intervento dietetico. È stato somministrato un questionario per valutare l’aderenza ad un modello alimentare mediterraneo (stimata mediante uno score) e uno per valutare le abitudini alimentari preesistenti. I dati clinici provenienti da esami medici dei vigili del fuoco sono stati estratti e analizzati.

Risultati. I soggetti obesi avevano degli score di aderenza alla dieta significativamente più bassi, e hanno segnalato una maggiore consumo nei fast food (p <0,001) e l’assunzione di bevande zuccherate durante i pasti (p = 0,002). Dopo aggiustamento multivariato, uno score superiore era inversamente correlato al rischio di aumento di peso nel corso degli ultimi 5 anni (odds ratio [OR]: 0,57, IC 95% [CI]: 0,39-0,84, p per trend attraverso il punteggio quartili: 0.01); come pure la presenza di componenti di sindrome metabolica (OR: 0,65, IC 95%: 0,44-0,94, p per trend attraverso il punteggio quartili: 0,04). Livelli di colesterolo HDL maggiori e (p = 0,008) e più bassi di colesterolo LDL (p = 0,04) sono stati osservati nei pazienti con score più alti in regressione lineare dopo aggiustamento multivariato per età, BMI e attività fisica.

Conclusioni. In una coorte di adulti statunitensi giovani e attivi, la maggiore aderenza ad un modello alimentare in stile mediterraneo ha avuto significative associazioni inverse con sindrome metabolica, colesterolo LDL e segnalato aumento di peso, ed è stata significativamente ed indipendentemente associata con un maggiore colesterolo HDL.

 

Yang J, Farioli A, Korre M, et al, Modified Mediterranean Diet Score and Cardiovascular Risk in a North American Working Population, PLOS ONE 2014 Feb 4;9(2):e87539

 

 

Rischio di fibrillazione atriale, ictus e morte dopo ablazione

con radiofrequenze di flutter atriale tipico.

 

Obiettivo. Il proposito di questo studio è quello di verificare l’incidenza, i predittori e l’impatto clinico della fibrillazione atriale dopo ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico di un flutter atriale tipico.

Metodi. Questo è uno studio osservazionale di 408 pazienti sottoposti ad ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico tra il 1998 ed il 2010. La relazione tra differenti predittori e l’outcome (fibrillazione atriale, ictus e morte) è stata valutata con analisi di Cox.

Risultati. L’incidenza di fibrillazione atriale ogni 100 persone all’anno nel corso del follow-up è stata di 10.2 (IC 95% 8.7-11.8). Pregressa fibrillazione atriale e broncopneumopatia cronica ostruttiva sono stati gli unici due predittori indipendenti del presentarsi della fibrillazione atriale nella popolazione. L’hazard ratio è stato di 2.55 (IC 1.84-3.52) e 1.56 (IC 1.08-2.27) rispettivamente. I pazienti che hanno sviluppato fibrillazione atriale hanno avuto un aumentato rischio di morte con un hazard ratio di 2.82 (IC 95% 1.88-4.70) ed un aumentato rischio di ictus con hazard ratio 2.93 (IC 95% 1.12-8.9). Età, bronco pneumopatia cronica ostruttiva e scompenso cardiaco erano fattori predittivi di morte con hazard ratio rispettivamente di 1.05 (IC 95% 1.00-1.08), 2.85 (IC 95% 1.39-5.83) e 2.72 (IC 95% 1.15-6.40). Età, fumo bronco pneumopatia cronica ostruttiva e scompenso cardiaco erano predittivi di morte nel gruppo di pazienti che hanno sviluppato fibrillazione atriale durante follow-up. Gli hazard ratio erano rispettivamente 1.07 (IC 95% 1.02-1.12), 2.55 (IC 95% 1.55-4.21), 7.60 (IC 95% 3.01-19.16) e 3.07 (IC 95% 1.18-7.95).

Conclusioni. La percentuale di sviluppo di fibrillazione atriale dopo ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico di un flutter tipico è stata elevata e si è mantenuta per un lungo periodo,durante il follow up. Pregressa fibrillazione atriale e broncopneumopatia cronica ostruttiva sono stati i principali predittori di sviluppo di fibrillazione atriale in seguito ad ablazione transcatetere. Pazienti che hanno sviluppato fibrillazione atriale hanno avuto un’aumentato rischio di ictus e una mortalità doppia rispetto a chi non ha sviluppato la complicanza. Queste implicazioni cliniche hanno reso necessario una valutazione clinica per verificare sviluppo di fibrillazione atriale dopo procedura di ablazione trans catetere di flutter atriale tipico.

 

Seara JG, Roubin SR, Gude Sampedro F et al. Risk of atrial fibrillation, stroke and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 2014 Feb 25
(Epub ahead of print)

 

 

COR Trial: studio randomizzato con monitoraggio continuo

del ritmo cardiaco per valutare l’efficacia della crioablazione

e della radiofrequenza per l’isolamento delle vene polmonari.

 

Obiettivo. Qual è l’efficacia della crioablazione delle vene polmonari se paragonata all’ablazione con radiofrequenze nei pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica?

Metodi. Cinquanta pazienti con fibrillazione atriale parossistica e con quattro vene polmonari indipendenti sono stati randomizzati ad ablazione con radiofrequenze o crioablazione. A tutti i pazienti è stato impiantato un loop recorder appena prima della procedura. Nel gruppo “crioablazione” l’isolamento delle vene polmonari è stato effettuato con un pallone singolo (23 o 28mm) con due applicazioni di 300sec per ciascuna vena polmonare. Nel caso di lacune nella zona di ablazione non sono stati effettuati ritocchi. Nel gruppo “radiofrequenze” l’isolamento delle vene polmonari è stato ottenuto con ablazione punto per punto utilizzando un catetere irrigato ed un sistema di mappaggio 3D. L’end point primario era la libertà da aritmia a 12 mesi in assenza di terapia antiaritmica specifica.

Risultati. Tutte le vene polmonari target sono state isolate nel gruppo della radiofrequenza paragonati ad una percentuale dell’83% nel gruppo crioablazione (p<0.0001). Nessun paziente nel gruppo radiofrequenze ha necessitato di re-ablazione, contro una percentuale del 24% nel gruppo crioablazione (p<0.01). Il 68% dei pazienti del gruppo radiofrequenza sono rimasti liberi da aritmia contro un 48% del gruppo crioablazione (p=0.05). Nei pazienti in cui sono state isolate tutte e quattro le vene polmonari non c’è stato differenza di out come tra i due gruppi.

Conclusioni. Una crioablazione semplificata è meno efficace rispetto a tecnica standard con radiofrequenze per quanto riguarda la fibrillazione atriale parossistica. Questo studio conferma l’importanza di un completo isolamento delle vene polmonari in pazienti con fibrillazione atriale parossistica.

Prospettive future. Può sembrare che la strategia di crioablazione sia destinata a rimanere inferiore a quella con radiofrequenze visto che tutte le connessioni tra le vene polmonari non riescono ad essere eliminate. In realtà l’esclusione dei pazienti con anomalie anatomiche delle vene polmonari ha alzato la posta in gioco. L’uso di più palloni o il ritocco di lesioni potrà aumentare l’efficacia della crioablazione ma con un’aumento della complessità procedurale e dei costi. Trial su larga scala riguardanti l’efficacia di questa tecnica sono in corso. Un importante punto da valutare che manca a questo studio è quello di sottolineare l’importanza dell’esperienza degli operatori che è un determinante fondamentale per la buona uscita della procedura.

 

Perez castellano N, Fernandez-Cavazos R, Moreno

J et al. The COR trial: A randomized study with continuous rhythm monitoring to compare the efficacy of cryoenergy and radiofrequency for pulmonary vein isolation. Heart Rhythm 2014;11:8-14.

 

 

Uso di Rivaroxaban e Dabigatran in pazienti

sottoposti ad ablazione di fibrillazione atriale.

 

Contesto. La recente disponibilità in commercio dei nuovi anticoagulanti può aver portato ad un cambio del regime di anticoagulazione nei pazienti sottoposti ad ablazione di fibrillazione atriale. Esistono dati preliminari riguardanti Dabigatran, ma sono scarse le informazioni riguardo sicurezza ed efficacia di Rivaroxaban.

Metodi e Risultati. Dei 556 pazienti eleggibili (età media 61+/-9.6, 74.6% uomini; 61.2% con fibrillazione atriale parossistica) sottoposti ad ablazione nel nostro centro (da ottobre 2012 a settembre 2013) e arruolati in un follow-up sistematico di 30 giorni: 192 pazienti erano in terapia con antagonisti della vitamina K, 188 in terapia con Rivaroxaban e 176 in terapia con Dabigatran. La mortalità periprocedurale e l’insorgenza di embolismi multipli significativi, così come dei sanguinamenti durante i 30 giorni di follow-up dopo l’ablazione sono stati valutati in accordo alla terapia anticoagulante in atto. In un intervallo di 12 mesi l’uso di nuovi anticoagulanti orali è cresciuto da meno del 10% al 70%. L’insorgenza di eventi è stata bassa, senza significative differenze a riguardo di: eventi trombo embolici 1.3% (antagonisti vit K 2.1%, rivaroxaban 1.1% e Dabigatran 0.6%, p=0.410); sanguinamenti maggiori 2.3% (antagonisti vit K 4.2%, Rivaroxaban 1.6%, dabigatran 1.1%, p=0.112) e sanguinamenti minori 1.4% (antagonisti vit k 2.1%, Rivaroxaban 1.6%, Dabigatran 0.6%, p=0.464). Non ci sono stati eventi fatali.

Conclusioni. L’uso di nuovi anticoagulanti orali in pazienti sottoposti ad ablazione trans catetere di fibrillazione atriale è rapidamente aumentato nel giro di un anno. Dati preliminari mostrano che Rivaroxaban e Dabigatran in questo contesto sono efficaci e sicuri se comparati ai tradizionali antagonisti della vit K.

 

Providencia R, Marijon E, Albenque JP et al. Rivaroxaban and Dabigatran in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. Europace 2014 Feb 18 (Epub ahead of print)

 

 

 

 

medicina e morale

 

Recupero della legge naturale nella relazione medico paziente (1)

VIII parte

Prof. Paolo Rossi

 

 

Capitolo quarto: La legge naturale e la città

 

4.4. Diritto naturale e diritto positivo

91. Il diritto positivo deve sforzarsi di attuare le esigenze del diritto naturale. Lo fa sia in forma di conclusione (il diritto naturale vieta l’omicidio, il diritto positivo proibisce l’aborto), sia in forma di determinazione (il diritto naturale prescrive di punire i colpevoli, il diritto penale positivo determina le pene da applicare per ogni categoria di delitti) (2). In quanto derivino veramente dal diritto naturale e quindi dalla legge eterna, le leggi umane positive obbligano in coscienza. Nel caso contrario non obbligano. «Se la legge non è giusta, non è neppure una legge» (3). Le leggi positive possono, anzi devono, cambiare per rimanere fedeli alla propria vocazione. Infatti, da una parte, esiste un progresso della ragione umana che, a poco a poco, prende meglio coscienza di ciò che è più adatto al bene della comunità e, d’altra parte, le condizioni storiche della vita delle società si modificano (in bene o in male) e le leggi vi si devono adattare (4). Così il legislatore deve determinare ciò che è giusto nel concreto delle situazioni storiche (5).

92. I diritti naturali sono misure dei rapporti umani anteriori alla volontà del legislatore. Essi sono dati poiché gli uomini vivono in società. Il diritto naturale è ciò che è naturalmente giusto prima di ogni formulazione legale. Si esprime in particolare nei diritti soggettivi della persona, come il diritto al rispetto della propria vita, all’integrità della persona, alla libertà religiosa, alla libertà di pensiero, il diritto di fondare una famiglia e di educare i figli secondo le proprie convinzioni, il diritto di associarsi con altri, di partecipare alla vita della collettività. Questi diritti, ai quali il pensiero contemporaneo attribuisce grande importanza, hanno la loro fonte, non nei desideri fluttuanti degli individui, ma nella struttura stessa degli esseri umani e delle loro relazioni umanizzanti. I diritti della persona umana emergono dunque dal giusto ordine che deve regnare nelle relazioni tra gli uomini. Riconoscere questi diritti naturali dell’uomo significa riconoscere l’ordine oggettivo delle relazioni umane fondate sulla legge naturale.

 

4.5. L’ordine politico non è l’ordine escatologico

93. Nella storia delle società umane, spesso l’ordine politico è stato inteso come il riflesso di un ordine trascendente e divino. Così gli antichi cosmologi fondavano e giustificavano teologie politiche nelle quali il sovrano assicurava il legame tra il cosmo e l’universo umano. Si trattava di far entrare l’universo degli uomini nell’armonia prestabilita del mondo. Con l’apparizione del monoteismo biblico, l’universo è inteso come obbediente alle leggi che il Creatore gli ha dato. L’ordine della città è raggiunto quando sono rispettate le leggi di Dio, del resto inscritte nei cuori. A lungo, forme di teocrazia hanno potuto prevalere in società che si organizzavano secondo princìpi e valori tratti dai loro libri santi. Non c’era distinzione tra la sfera della rivelazione religiosa e la sfera dell’organizzazione della città. Ma la Bibbia ha desacralizzato il potere umano, anche se diversi secoli di osmosi teocratica, pure in ambiente cristiano, hanno oscurato la distinzione essenziale tra ordine politico e ordine religioso. In proposito, bisogna distinguere bene la situazione della prima alleanza, in cui la legge divina data da Dio era anche la legge del popolo d’Israele, e quella della nuova alleanza, che introduce la distinzione e la relativa autonomia degli ordini religioso e politico.

94. La rivelazione biblica invita l’umanità a considerare che l’ordine della creazione è un ordine universale a cui partecipa tutta l’umanità, e che tale ordine è accessibile alla ragione. Quando parliamo di legge naturale, si tratta di tale ordine voluto da Dio e compreso dalla natura umana. La Bibbia pone la distinzione fra tale ordine della creazione e l’ordine della grazia, alla quale dà accesso la fede in Cristo. Ora, l’ordine della città non è questo ordine definitivo ed escatologico. L’ambito della politica non è quello della città celeste, dono gratuito di Dio. Esso deriva dall’ordine imperfetto e transitorio in cui vivono gli uomini, pur avanzando verso la loro realizzazione nell’aldilà della storia. Secondo sant’Agostino, il proprio della città terrestre è di essere mescolato: vi si affiancano i giusti e gli ingiusti, i credenti e i non credenti (6). Devono temporaneamente vivere insieme secondo le esigenze della loro natura e le capacità della loro ragione.

95. Lo Stato non può dunque erigersi a possessore del senso ultimo. Non può imporre né una ideologia globale, né una religione (anche secolare), né un pensiero unico. L’ambito del senso ultimo, nella società civile, è assunto dalle organizzazioni religiose, dalle filosofie e dalle spiritualità; esse devono contribuire al bene comune, rafforzare il vincolo sociale e promuovere i valori universali che fondano lo stesso ordine politico. Questo non ha il compito di trasportare sulla terra il regno di Dio che verrà. Lo può anticipare con i suoi progressi nell’ambito della giustizia, della solidarietà e della pace. Non può volerlo instaurare con la costrizione.

 

4.6. L’ordine politico è un ordine temporale e razionale

96. Se l’ordine politico non è l’ambito della verità ultima, deve però essere aperto alla continua ricerca di Dio, della verità e della giustizia. La «legittima e sana laicità dello Stato» (7) consiste nella distinzione tra l’ordine soprannaturale della fede teologale e l’ordine politico. Quest’ultimo non si può mai confondere con l’ordine della grazia a cui gli uomini sono chiamati a aderire liberamente. È legato piuttosto all’etica umana universale inscritta nella natura umana. La città deve così procurare alle persone che la compongono ciò che è necessario alla piena realizzazione della loro vita umana, e ciò include alcuni valori spirituali e religiosi, come la libertà per i cittadini di decidere nei confronti dell’Assoluto e dei beni supremi. Ma la città, il cui bene comune è di natura temporale, non può procurare i beni soprannaturali, che sono di un altro ordine.

97. Se Dio e ogni trascendenza dovessero essere esclusi dall’orizzonte della politica, non resterebbe che il potere dell’uomo sull’uomo. Infatti l’ordine politico si è spesso presentato come l’ultimo orizzonte di senso per l’umanità. Le ideologie e i regimi totalitari hanno dimostrato che tale ordine politico, senza un orizzonte di trascendenza, non è umanamente accettabile. Questa trascendenza è legata a quella che noi chiamiamo legge naturale.

98. Le osmosi politico-religiose del passato, come le esperienze totalitarie del XX secolo, hanno condotto, grazie a una sana reazione, a rivalutare oggi il ruolo della ragione in politica, conferendo così una nuova pertinenza ai discorsi aristotelico-tomistici sulla legge naturale. La politica, cioè l’organizzazione della città e l’elaborazione dei suoi progetti collettivi, deriva dall’ordine naturale e deve attuare un dibattito razionale aperto alla trascendenza.

99. La legge naturale che è la base dell’ordine sociale e politico esige un’adesione non di fede ma di ragione. Certamente, la stessa ragione è spesso oscurata dalle passioni, da interessi contraddittori, da pregiudizi. Ma il costante riferimento alla legge naturale spinge a una continua purificazione della ragione. Soltanto così l’ordine politico evita l’insidia dell’arbitrario, degli interessi particolari, della menzogna organizzata, della manipolazione degli spiriti. Il riferimento alla legge naturale trattiene lo Stato dal cedere alla tentazione di assorbire la società civile e di sottomettere gli uomini a una ideologia. Gli evita pure di diventare uno Stato provvidenza che privi le persone e le comunità di ogni iniziativa e le deresponsabilizzi. La legge naturale contiene l’idea dello Stato di diritto, che si struttura secondo il principio di sussidiarietà, rispettando le persone e i corpi intermedi e regolando le loro interazioni (8).

100. I grandi miti politici sono stati smascherati con l’introduzione della regola della razionalità e il riconoscimento della trascendenza del Dio di amore che vieta di adorare l’ordine politico instaurato sulla terra. Il Dio della Bibbia ha voluto l’ordine della creazione affinché tutti gli uomini, conformandosi alla legge che gli è inerente, possano cercarlo liberamente e, dopo averlo trovato, proiettino sul mondo la luce della grazia che è il suo compimento.

 

 

 

NOTE:

1) Commissione Teologica Internazionale, Alla ricerca di un’etica universale: nuovo sguardo sulla legge naturale.

2) Tommaso d’Aquino, s., Summa theologiae, Ia-IIae, q. 95, a. 2.

3) Agostino, s., De libero arbitrio, I, V, 11 [Corpus christianorum, series latina, 29, 217]: «Infatti non mi sembra legge, quella che non è giusta»; Tommaso d’Aquino, s., Summa theologiae, Ia-IIae, q. 93, a. 3, ad 2: «La legge umana ha ragione di legge in quanto è conforme alla retta ragione; a questo titolo, è manifesto che essa deriva dalla legge eterna. Ma, nella misura in cui si allontana dalla ragione, è dichiarata legge iniqua, quindi non ha più ragione di legge, ma è piuttosto una violenza; Ia-IIae, q. 95, a. 2: «Ogni legge posta dagli uomini non ha ragione di legge che nella misura in cui deriva dalla legge naturale. Se in qualche punto si allontana dalla legge naturale, allora non è più una legge, ma una corruzione della legge.

4) Tommaso d’Aquino, s., Summa theologiae, Ia-IIae, q. 97, a. 1.

5) Agostino, s., De vera religione, XXXI, 58 [Corpus christianorum, series latina, 32, 225]: «Il legislatore temporale, se è saggio e buono, consulta la legge eterna, che nessun uomo può giudicare, affinché secondo le sue norme immutabili possa riconoscere ciò che in quel momento conviene comandare o vietare. In una società secolarizzata, nella quale non tutti riconoscono il segno di questa legge eterna, la ricerca, la difesa e l’espressione del diritto naturale mediante la legge positiva ne garantiscono la legittimità.

6) Agostino, s., De Civitate Dei, I, 35 [Corpus christianorum, series latina, 47, 34-35].

7) Pio XII, Discorso del 23 marzo 1958, in AAS 25 (1958) 220.

8) Pio XI, Enciclica Quadragesimo anno, nn. 79-80.