N. 58 - dicembre 2014

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IN RICORDO DEL

PROF. PAOLO ROSSI

Imaging in cardiologia

 

Una valvulopatia da non dimenticare

Dott. Paolo Devecchi

SSC Universitaria di Cardiologia, AOU Maggiore della Carità, Novara

devecchipa@tin.it

 

 

 

Il caso di cui parleremo riguarda una paziente di 39 anni, marocchina, senza storia cardiologica pregressa. Giunta alla nostra attenzione per astenia, calo ponderale, emottisi e dispnea da sforzi minimi. All’ingresso in Pronto Soccorso a fine settebre 2014 presentava all’ecg una fibrillazione atriale con fvm circa 90 bpm e la radiografia del torace mostrava congestione polmonare con ingrandimento atriale sinistro, nonché una accentuazione dell’arteria polmonare e dilatazione delle sezioni destre (Figura 1). L’esame obiettivo accentuazione del I tono, schiocco d’apertura e rullio mesodiastolico associato a soffio sistolico 2-3/6 puntale.

La paziente veniva valutata con ecocardiogramma transtoracico che mostrava FE 55%, mega atrio sinistro, valvola mitralica con lembi fibrotici, ipomobili, non ridondanti con retrazione di A3 condizionanti stenosi valvolare moderata ed insufficienza severa (ERO > 40 mm2), come da Figure 2,3,4. Era presente inoltre insufficienza tricuspidalica moderata con incremento delle pressioni polmonari (PAPs 55 mmHg). Avviata terapia con warfarin, metoprololo, digitale e diuretico. Si programmava inoltre coronarografia per valutare l’albero coronarico, che risultava indenne. La paziente veniva quindi dimessa e successivamente ricoverata elettivamente presso il reparto di Cardiochirurgia dove veniva sottoposta a sostituzione valvolare con protesi Carpentier-Edwards Perimount Magna Ease 27. Buon decorso postoperatorio per cui la paziente è stata indirizzata presso una struttura riabilitativa per le cure del caso.

 

Figura 1. Rx torace in proiezione PA.

 

Figure 2, 3, 4. Ecocardiogramma: megaatrio sinistro con evidenza di importante ispessimento dei lembi mitralici, ipomobili, retrazione delle corde tendinee. MM mode parasternale asse lungo e valutazione del gradiente con CW con evidenza di steno-insufficienza.

 

 

Discussione

Vista la riduzione di prevalenza della malattia cardiaca reumatica, la stenosi mitralica è diventata nei paesi industrializzati la valvulopatia meno frequente ai giorni nostri (1). I flussi migratori, però, hanno riportato la patologia reumatica sotto i riflettori (2); nei paesi in via di sviluppo si stima che la febbre reumatica affliga circa 20 milioni di persone rappresentando la causa principale di morte cardiaca nelle prime 5 decadi di vita (3). La stenosi mitralica ha quindi generalmente un’eziologia reumatica; più raramente è determinata da endocardite infettiva, neoplasie, calcificazione massiva dell’anulus, LES (Lupus Eritematoso Sistemico), Artrite Reumatoide, mixoma atriale o grosso trombo a palla; queste ultime due condizioni possno determinare stenosi mitralica in quanto occupando una buona parte dell’atrio sinistro possono in parte occludere l’orificio valvolare (4).

Circa il 25 % dei pazienti con patologia reumatica ha una stenosi mitralica pura, mentre un 40% ha una stenosi con un’insufficienza mitralica combinata, come nel caso della nostra paziente (5). Colpisce generalmente il sesso femminile.

I sintomi principali sono rappresentati dalla dispnea anche come dispnea parossistica notturna, dalle palpitazioni, spesso dovute alla presenza di concomitante fibrillazione atriale; nel 10% dei pazienti si verifica anche emottisi e in un altro 15% dolore toracico. La diagnosi oltre che da un’accurata anamnesi e dall’esame obiettivo (facies mitralica, fremito apicale e reperti auscultatori di primo tono forte, schiocco d’apertura, rullio diastolico e rinforzo presistolico), si basa principalmente dallo studio ecocardiografico della valvola.

La severità emodinamica del vizio valvolare è meglio caratterizzata dall’area planimetrica mitralica e dall’area valvolare ottenuta mediante il PHT (pressure half-time) diastolico. La definizione di stenosi mitralica severa è quindi data da una area valvolare ≤ 1,5 cm2, che corrisponde generalmente ad un gradiente medio transmitralico da 5 a 10 mmHg ad una frequenza cardiaca normale (6).

Ruolo fondamentale nella valutazione del paziente è rappresentato dal cateterismo cardiaco, che risulta particolarmente indicato in caso di possibile valvuloplastica oltre che per una corretta valutazione delle pressioni polmonari.

Il tipo di trattamento, così come il timing, sono legate a caratteristiche cliniche, anatomia della valvola; l’intervento (chirurgico o percutaneo) però è da riservare solo ai pazienti con stenosi mitralica significativa (area ≤ 1,5 cm2), sintomatici.

Ciò che guida la scelta di candidare un paziente a chirurgia sostitutiva o a commissurotomia percutanea è l’anatomia valvolare definita grazie allo score di Wilkins (7). Le principali controindicazioni alla procedura percutanea sono rappresentate da: area valvolare > 1,5cm2, presenza di trombi in atrio sinistro, insufficienza mitralica associato più che moderata, calcificazione severa, assenza di fusione commissurale, altre valvulopatie concomitanti severe, concomitante patologia coronarica (8).

 

Bibliografia

1. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Levang OW et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24:1231–43.

2. Gerber AM, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation 2009; 119: 1541-1551.

3. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal disease. Lancet Infect Dis. 2005;5:685– 694.

4. Zipes DP et al. Malattie del cuore di Braunwald. Trattato di medicina Cardiovascolare. Elsevier Masson 2007.

5. Waller B, Howard J, Fess S. Pathology of mitral valve stenosis and pure mitral regurgitation. I Clin Cardiol 17;330, 1994.

6. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of Patients with Valvular Heart Disease. JACC 2014;63(22):e57-185.

7. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299–308.

8. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal 2012;33:2451–2496.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

editoriale

Impianto transcatetere di valvola aortica:

revisione critica dello stato dell'arte

 

Dott. Mario Commodo

Cardiochirurgia dell'AOU “Maggiore della Carità” - Novara;

membro dell'Heart Team dipartimentale

commario@yahoo.it

 

 

L’introduzione dell’impianto trans-catetere della valvola aortica (TAVI) ha rivoluzionato il trattamento dei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica (AS).

La TAVI nei pazienti considerati inoperabili ha mostrato un significativo incremento del tasso di sopravvivenza rispetto alla terapia medica ed oggi, nei pazienti con severa stenosi aortica e rischio operatorio estremamente alto, la TAVI viene ascritta tra le raccomandazioni di classe I nelle piu recenti linee guida dell’ESC/EACTS.

In un'altra categoria di pazienti ad alto rischio il trial PARTNER IA ha dimostrato una non inferiorità della valvola Sapien rispetto alla sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) e il principale trial(1) sulla COREVALVE US ha mostrato un tasso di sopravvivenza significativamente maggiore ad un anno rispetto alla SAVR.

Negli ultimi 10 anni sono state eseguite circa 150000 procedure TAVI con un aumento della percentuale di impianto del 40% annuo

La TAVI è dunque ad oggi considerata come una valida alternativa alla SAVR nel trattamento della AS in pazienti con alto rischio operatorio valutati da un heart team multidisciplinare.

Vero che questi studi randomizzati mostrano incoraggianti risultati, altrettanto vero , però che si registra ancora un rischio di morte precoce dopo la procedura di TAVI maggiore rispetto alla SAVR ciò ad indicare che vi sono ancora dei fattori che influenzano la sopravvivenza a breve a medio termine dei pazienti sottoposti a TAVI che non abbiamo ancora identificato ed anche una quota di pazienti in cui la procedura di TAVI era da ritenersi futile.

Essendoci ancora molte incertezze si pone la domanda se è lecito pensare di estendere l’indicazione alla TAVI ai pazienti a rischio intermedio o basso.

Mentre si può razionalmente ipotizzare che trattando pazienti a rischio basso con la TAVI migliorino automaticamente gli outcome della procedura a breve scadenza la domanda che ci dobbiamo porre e se i risultati alla lunga possano essere sovrapponibili a quelli ottenuti dalla SAVR.

Perchè abbiamo bisogno dei risultati di costosi trial randomizzati che valutino gli outcome delle procedure di sostituzione valvolare chirurgiche rispetto alla TAVI in pazienti a rischio moderato quali il PARTNER II ed il SURTAVI?

Perchè ci dobbiamo dirigere verso i pazienti a basso rischio quando ancora dobbiamo dipanare importanti problematiche di pazienti ad alto rischio chirurgico quali quelli affetti da degenerazione di protesi biologiche , bicuspidia aortica, insufficienza aortica pura?

Dai dati riportati dal gruppo di studio OBSERVANT si evince che nel nostro paese la TAVI viene sempre piu’ offerta a pazienti giovani con dubbie controindicazioni all’intervento tradizionale in assenza di una reale dimostrazione del beneficio della TAVI rispetto alla SAVR.

Si rischia pertanto nel nome di una falsa idea di mininvasività di esporre questi pazienti a rischi inutili con pesanti dubbi circa i risultati a lungo termine

La diffusione a cui stiamo assistendo è sicuramente frutto di istanze e motivazioni che hanno molto poco a vedere con il benessere dei pazienti e l’ottimizzazione delle cure.

Per quanto poi concerne l’estensione della procedura a pazienti a basso rischio e tutta una serie di disquisizioni sulla “SEMPLIFICAZIONE “ della procedura di TAVI , ciò non va inteso come preambolo all’esecuzione di TAVI in centri di emodinamica senza cardiochirurgia o con il solo stand by cardochirurgico.

Le procedure complesse di interventistica strutturale comportano la concentrazione di diverse figure specialistiche . I centri in cui è presente una cardiochirurgia non solo dispongono delle attrezzature e della figura del cardiochirurgo, ma anche di quella di altri professionisti abituati alla gestione di questi pazienti e delle loro complicanze.

Se quindi si arriverà ad estendere la procedura di TAVI a pazienti a rischio moderato o basso bisognerà garantire loro una sorta di “ obbligo di risultato “ per cui trattandosi di pazienti operabili per via convenzionale sarà indispensabile in caso di insuccesso procedurale avere la possibilità di shiftare la procedura in SARV senza alcun rischio aggiuntivo per il paziente.

Per assicurare un rapporto rischio /beneficio favorevole devono essere affrontati una serie di problematiche ancora irrisolte prima di muoversi verso pazienti con un basso rischio operatorio che ovviamente avranno una maggiore aspettativa di vita e per i quali dobbiamo prendere in considerazione una serie di potenziali complicazioni che presenteranno il loro effetto sulla qualità della vita solo dopo un certo periodo di tempo quali il rigurgito paravalvolare, il rischio di micro embolizzazioni coronariche riscontrate in circa il 18% dei pazienti sottoposti a TAVI con conseguente insulto miocardico (2); l’insorgenza di alterazioni del sistema di conduzione e la necessità di impianto di PM definitivo che è significativamente più alta rispetto alla SAVR(3) con tutte le complicanze secondarie all’impianto di PM che possono influenzare negativamente la sopravvivenza ed il follow up a lungo termine; il rischio di stroke dopo la TAVI è paragonabile a quello dopo SARV nei pazienti ad alto rischio chirurgico(1), ma nei pazienti più giovani e meno malati l’incidenza di stroke dopo SAVR è più bassa mentre l’incidenza di stroke dopo la TAVI rimmarrà la stessa poiché lo stroke è correlato alla procedura stessa piuttosto che alle caratteristiche del paziente.

Studi a lungo termine sono necessari per capire quale sia l’impatto delle ischemie silenti sul decadimento cognitivo e l’aumentato rischio di demenza(4) .

Complicanze sulla mitrale: l’ impianto basso della TAVI nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro può interferire con il movimento del lembo anteriore e determinarne un danno meccanico correlato la contatto del leaflet facilitando così l’insorgenza di endocarditi (5).

Studi randomizzati servono ancora per stabilire quale sia il miglior approccio anticoagulante nei pazienti sottoposto a TAVI ad oggi trattati empiricamente con doppia antiaggregazione.

In ultimo la DURABILITY che rappresenta il fattore di maggiore importanza riguardo alle complicanze correlate all’impianto di ogni protesi ed è influenzata da molteplici fattori. Essendo la TAVI un trattamento relativamente nuovo non sono disponibili ancora dati riguardo la durata dei device. Nelle bioprotesi chirurgiche la maggiore causa di failure è correlata alla calcificazione e all’ispessimento delle cuspidi valvolari risultanti in stenosi e rigurgiti intraprotesici , il crimpaggio delle valvole trans catetere determina un danno strutturale del lembo pericardico che può causare una riduzione della sua longevità (6)che può essere evidenziato solo in un follow up a lungo termine.

Personalmente ritengo che il vero successo dell’avvento della TAVI nella pratica clinica sia quello di aver determinato nella popolazione medica una maggiore attenzione nella diagnosi di stenosi aortica individuando un sempre più alto numero di pazienti con AS da indirizzare poi a centri con alta esperienza nel trattamento della AS sia questo effettuato con SAVR o TAVI o con la “semplice” terapia medica ottimizzata.

La più attenta, puntuale e massiva diagnosi della AS è dunque il vero risultato conseguito dalla procedura TAVI che, invece, per tanti aspetti , necessita di una più approfondita sperimentazione prima che possa essere proposta a pazienti a basso rischio in termini anche di fungibilità rispetto alla SAVR.

 

 

Bibliografia

1. Adams DH, PompaJJ, Reardon MJ, Yakobov SJ. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Eng J Med. 2014;370:1790-8.

2. Kim WK,Rolf A, Liebetrau C, Van linden A. Detection of Myocardial Injury by CMR After Transcatheter aortic-valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2014;64:349-57

3. Van mieghem NH, Head SJ, de Jong W. persistent annual permanent pacemaker implantation rate after aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac Surg.2012;94.1143-9.

4. Waksman R; Minha S. Stroke after aortic valve replacement: the known and unknown. Circulation. 2014;129:2245-7

5. Piazza N, Marra S, Webb J. Two cases of aneurysm of the anterior leaflet associated with transcatheter aortic valve endocarditis: a mere coincidence? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:e36-8

6. Alavi SH, Groves EM. The effect of transcatheter valve crimping on pericardial leaflets. Ann Thorac Surg.2014;97.1260-6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

leading article

 

L’ecocardiografia da stress nelle insufficienze valvolari:

insufficienza mitralica ed insufficienza aortica

 

Dott.ssa Simona De Vecchi

SOC Cardiologia Ospedale SS. Pietro e Paolo, Borgosesia (VC)

simona.devecchi@aslvc.piemonte.it

 

 

Sebbene l’ecocardiografia da stress nelle sue varianti eco-dobutamina, eco-dipiridamolo ed eco da sforzo sia una metodica largamente impiegata nella cardiopatia ischemica per la valutazione diagnostica, prognostica e nella ricerca del miocardio vitale, il suo utilizzo nel campo della patologia valvolare è ancora piuttosto limitato.

La patologia valvolare cardiaca ha subito negli ultimi 50 anni profonde modificazioni sia dal punto di vista epidemiologico sia per quanto riguarda le possibilità diagnostiche e terapeutiche (1). Le caratteristiche di basso costo, non invasività, ripetibilità e ampia diffusione rendono l’ ecocardiografia una tecnica particolarmente idonea per la diagnosi e il follow-up delle diverse patologie valvolari, ed è inoltre indagine indispensabile nella scelta del timing chirurgico.

La severità di una lesione valvolare si basa tradizionalmente sulla valutazione dell’anatomia valvolare e sulla dimostrazione delle alterazioni emodinamiche a riposo. In molti casi, tuttavia, esistono delle discrepanze significative tra severità della lesione valvolare e i sintomi o il grado di compromissione emodinamica. In tali situazioni un test provocativo può risultare determinante per rendere evidente il reale grado di severità della lesione valvolare e può fornire una spiegazione dei sintomi da sforzo sproporzionati alla emodinamica di base e permettere una stratificazione individuale del rischio (2)

Con l’ ecocardiografia da sforzo è possibile individuare la diversa eziopatogenesi dei sintomi quali la dispnea o la riduzione della capacità funzionale: il peggioramento di un rigurgito valvolare, la comparsa di ipertensione polmonare indotta da esercizio, l’evidenza di insufficienza ventricolare sinistra da scarsa riserva contrattile, l’induzione di ischemia indicibile, la comparsa di dissincronia dinamica ventricolare sinistra. Tali dati forniscono al clinico informazioni prognostiche importanti consentendo una più accurata definizione del timing chirurgico.

 

L’ECOSTRESS

Lo “stressor” può essere rappresentato dall’ esercizio fisico (cicloergometro, lettoergometro) o da uno stimolo farmacologico (più spesso la dobutamina). In linea di massima l’esercizio fisico permette una valutazione più completa e fisiologica.

La forma di esercizio fisico più utilizzato in associazione all’ecocardio è eseguito al treadmill o al cicloergometrico con acquisizione delle immagini a riposo e nell’immediato post picco. L’utilizzo di un tilted table per l’esecuzione dell’esercizio fisico in posizione semisupina permette una monitorizzazione continua dei parametri ecocardiografici ed una valutazione quantitativa delle variazioni del rigurgito valvolare, della funzione ventricolare sinistra e delle pressioni polmonari ed è pertanto da preferire ove disponibile.

Lo sforzo deve essere continuato fino alla comparsa dei sintomi o fino a più dell’ 80% della FC teorica massimale calcolata in base all’età.

Il protocollo dello sforzo inizia con un carico di 25 Watt con un incremento di 25 watt ogni 2 min.

In caso di pz con ridotta capacità funzionale viene consigliato un incremento di 10 watt per step.

 

I parametri ecocardiografici da monitorizzare durante lo sforzo sono:

• la funzione diastolica con E/e’ a basso e medio carico di lavoro (prima che vi sia la fusione delle 2 onde per aumento della Fc) come indice di pressione di riempimento ventricolare sinistro;

• la variazione del rigurgito valvolare;

• la variazione del gradiente di pressione transtricuspidale;

• la cinetica segmentaria che in caso di peggioramento identifica una ridotta riserva coronarica con induzione di ischemia miocardica;

• la valutazione della riserva contrattile che risulta ridotta in presenza di piccole variazioni della frazione d’eiezione o della funzione longitudinale (TDI o speckle tracking).

 

L’ECOSFORZO NELLA INSUFFICIENZA MITRALICA

Insufficienza Mitralica Primitiva

L’insufficienza mitralica (IM) è la seconda malattia valvolare più frequente che necessita di trattamento chirurgico nel mondo occidentale (3). Le modalità terapeutiche e le indicazioni chirurgiche (TAB 1) sono state riviste alla luce dei soddisfacenti risultati ottenuti nella chirurgia ripartiva.

L’IM PRIMARIA è causata da alterazioni intrinseche che coinvolgono una o più componenti dell’apparato mitralico. La minor incidenza di febbre reumatica da un lato e l’allungamento della vita dall’altro, a cui si è assistito nei paesi industrializzati, hanno progressivamente determinato un cambiamento dell’eziologia e attualmente l’IM legata a processi degenerativi costituisce la forma più comune (3).

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica di scelta e deve comprendere la valutazione della severità, dei meccanismi, della fattibilità dell’intervento ripartivo e delle conseguenze dell’insufficienza mitralica (4).

L’esecuzione di ecostress permette di rivelare un peggioramento dinamico del rigurgito valvolare da sforzo spesso associato ad un incremento delle pressioni polmonari. Entrambi, insufficienza mitralica dinamica e ipertensione polmonare indotta da esercizio, possono precipitare i sintomi nel followup (5,6,7) (fig.1)

L’ecocardiografia da sforzo può inoltre identificare una disfunzione miocardica ventricolare latente attraverso l’analisi speckle tracking della funzione longitudinale (GLS). L’analisi speckle tracking è una tecnica ecocardiografica quantitiva che valuta accuratamente la funzione miocardia attraverso la sua “deformazione” nelle dinamiche sisto-diastoliche seguendo gli “speckle” (8). La GLS infatti è il primo parametro a modificarsi in presenza di una disfunzione intrinseca miocardica anche con funzione sistolica globale conservata. Pazienti con un incremento del GLS < 2% durante sforzo hanno una ridotta riserva contrattile. La frazione d’eiezione infatti risente delle condizioni di carico ed il peggioramento della insufficienza mitralica durante sforzo è accompagnato ad un aumento della frazione d’eiezione mentre la GLS non è dipendente dal carico.

Nelle ultime linee guida europee e americane la comparsa di ipertensione polmonare indotta da esercizio è considerata indicazione di classe IIb per la riparazione mitralica in pazienti asintomatici e senza disfunzione ventricolare sinistra.

Quindi pazienti con un peggioramento della insufficienza mitralica o comparsa di ipertensione polmonare indotta da sforzo possono beneficiare di una precoce chirurgia elettiva. La chirurgia elettiva può essere presa in considerazione anche in pz asintomatici con insufficienza mitralica severa con evidenza di ridotta riserva contrattile essendosi questa dimostrata indicatore indipendente di sopravvivenza libera da eventi.

Al contrario pazienti senza induzione di ipertensione polmonare e con normale riserva contrattile possono essere monitorizzati annualmente.

Questa gestione dei pazienti asintomatici richiede la validazione di grandi trials prospettici.

 

 

Insufficienza Mitralica Secondaria

Nell’IM secondaria o funzionale i lembi valvolari e le corde tendinee sono strutturalmente integri e l’ IM è dovuta ad una distorsione della geometria dell’apparato sottovalvolare per effetto di un processo di dilatazione e rimodellamento ventricolare sinistro secondario a cardiomiopatia idiopatica o a cardiopatia ischemica. Pertanto l’IM secondaria non è una patologia valvolare primitiva bensì provocata dal tethering dei lembi mitralici (dislocazione apicale e laterale dei muscoli papillari, dilatazione anulare) e da una riduzione delle forze di chiusura secondari a disfunzione ventricolare sinistra (ridotta contrattilità e/o dissincronia)

Nei pazienti post infartuati o con scompenso cardiaco, deve essere sempre ricercata la presenza di IM secondaria. Nell’IM secondaria, in ragione del loro potere prognostico , sono stati proposti dei valori soglia più bassi per gli indici di severità calcolati mediante metodi quantitativi (20 mm2 per EROA e 30 ml per il volume di rigurgito) (9).

L’’ecostress può essere utile per fornire evidenze sulle caratteristiche dinamiche ed informazioni di ordine prognostico. Un aumento del EROA > 13 mm2 indotto dall’esercizio fisico è risultato associato ad un incremento del rischio relativo di morte ed ospedalizzazioni per SC (9). Il grado di insufficienza mitralica a riposo è scarsamente correlato alla severità dei cambiamenti di rigurgito durante sforzo.

L’insufficienza mitralica dinamica è strettamente correlata ai cambiamenti indotti dall’esercizio nella configurazione della valvola mitralica sottoposta a tethering e ai cambiamenti di sincronizzazione; il peggioramento della insufficienza mitralica è in genere più accentuato nei pazienti sintomatici per dispnea e in quelli ospedalizzati per edema polmonare. Un aumento acuto del rigurgito mitralico durante esercizio (EROA > 13 mm2) è risultato associato ad un incremento del rischio relativo di morte ed ospedalizzazioni per SC (10)

Questi pazienti hanno indicazione ad una correzione cardiochirurgia combinata di rivascolarizzazione coronarica e riparazione valvolare mitralica (tab. 2).

 

Nella pratica clinica l’esecuzione di un’ecografia da sforzo può fornire utili informazioni in pazienti con insufficienza mitralica secondaria che abbiano una dispnea sproporzionata rispetto alla severità della disfunzione ventricolare e della insufficienza mitralica a riposo. Le dinamiche della IM sono strettamente correlate ai cambiamenti indotti da esercizio sulla configurazione della’apparato valvolare nonché della variazione di della sincronizzazione ventricolare.

La metodica trova indicazione anche nello studio della dinamica valvolare e meccanica ventricolare sinistra in pazienti che si presentano con quadro di edema polmonare acuto senza fattori scatenanti: la presenza in questi pazienti di un moderato rigurgito valvolare a riposo non può di per se spiegare l’evento acuto e l’esecuzione di un ecocardiografia da sforzo può dimostrare una sottostante ischemia inducibile.

 

 

L’INSUFFICIENZA AORTICA

 

L’IA severa porta gradualmente ad una disfunzione VS, sintomi da insufficienza cardiaca e aumento del rischio di morte improvvisa.

L’ecostress può essere ragionevole per valutare la capacità funzionale e chiarire sintomi equivoci, ma sino ad oggi solo pochi studi con piccole popolazioni hanno valutato IA con l’ecostress (11).

Goldman et al (12) hanno dimostrato che uno scarso incremento o una riduzione della FE o una scarsa riduzione del volume telesistolico durante sforzo sono indici di scarsa riserva contrattile e predittori di disfunzione ventricolare sinistro al followup.

L’assenza di riserva contrattile sembra identificare la presenza di disfunzione VS latente prima dei convenzionali parametri ecocardiografici ottenuti a riposo.

Recentemente Park et al (13) hanno dimostrato una discordanza tra la presenza di riserva contrattile e le dimensioni del ventricolo sinistro indicate per la sostituzione valvolare aortica. In questo studio hanno dimostrano come un terzo dei pazienti con aumentate dimensioni VS hanno normale riserva contrattile mentre un terzo dei pazienti con dimensioni VS nei limiti quindi senza indicazione di sostituzione valvolare aortica hanno una riserva contrattile ridotta, suggerendo quindi l’esecuzione di ecostress per una miglior valutazione del pazienti da sottoporre ad intervento di sostituzione valvolare a ortica (Tab 3).

 

 

CONSIDERAZIONI

La valutazione dei pazienti con insufficienza valvolare ha come obiettivo quello di diagnosticare, quantificare e determinare il meccanismo della patologia, nonché le sue conseguenze e stabilirne il timing chirurgico

Esistono, tuttavia, casi in cui vi è una notevole discrepanza tra severità del rigurgito valvolare e i sintomi o il grado di compromissione emodinamica. In tali situazioni un test provocativo può risultare determinante per rendere evidente il reale grado di severità della lesione valvolare e può fornire una spiegazione dei sintomi da sforzo sproporzionati alla emodinamica di base. L’applicazione inoltre di uno stressor fisiologico come l’esercizio fisico permette di riprodurre ciò che fisiologicamente accade alla dinamica cardiaca; attraverso la monitorizzazione dei vari parametri ecocardiografici è possibile fornire una spiegazione fisiopatologica dei sintomi (induzione di ischemia?, peggioramento della desincronizzazione?, aumento del rigurgito mitralico?, peggioramento della pressione polmonare?riduzione della riserva contrattile?) e guidere il successivo trattamento - followup.

La limitata applicazione della metodica nei laboratori di ecocardiografia è probabilmente imputabile ad una mancata diffusione di apparecchiature idonee e di personale specializzato.

Servono inoltre trials prospettici su popolazioni numerose al fine di identificare e validare parametri ecocardiografici sempre più attendibili in una patologia così complessa e varia per definire la gestione dei pazienti con nota insufficienza valvolare e guidare il timing chirurgico.

 

Adattato da Lancellotti P, Magne J,

Stress Echocardiography in Regurgitant Valve Disease, Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:840-849

 

 

Bibliografia

1. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The joint task force on the management of vavlular heart disease of the european society of cardiology (ESC) and the eurpean association for cardio-thoracic surgery (EACTS).

2. Lancellotti P, Magne J. Stress echocardiography in regurgitant heart disease. Circ cardiovasc imaging 2013;6:840-49

3. Iung B, Baron G, Butchart EG. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231-43

4. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E. European Association of echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral e tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:301-32

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6. Magne J, Lancellotti P, Pierard LA. Exercise-induced changes in degenerative mitral rigurgitation. J Am Coll Cardiol 2010;56:300-9

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8. Thoma Helle-Valle Jonas Crosby, Thor Edvarsen. Circulation 2005;112;3149-3156

9. Grigioni F, Enriquez-Sarano, Zehr KJ. Ischemic mitral regurgitation: long term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103:1759-64

10. Lancellotti P, GerardP, Pierard L. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:1528-32.

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14. Stress echocardiography in regurgitant valve disease. Circ Cardiovasc Imaging;201:840-849

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

focus on

 

Innovazioni nel trattamento percutaneo delle valvulopatie

 

A cura di Gabriele Dell'Era

 SSC Universitaria di Cardiologia, AOU Maggiore della Carità, Novara

gdellera@gmail.com

 

 

Valutazione multicentrica di protesi valvolare aortica trancatetere espandibile con pallone di nuova generazione

Contesto: La valvola transcatetere SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, California) incorpora caratteristiche progettate per correggere i noti difetti delle precedenti protesi aortiche transcatetere (TAVR). Un sistema di posizionamento a profilo ultra basso facilita un impianto sicuro, controllato ed accurato e un sigillo esterno minimizza il rigurgito paravalvolare.

Obiettivi: Lo studio ha valutato se la TAVR con questa protesi di terza generazione possa essere una alternativa praticabile alla chirurgia a rischio elevato o intermedio per la stenosi aortica severa.

Metodi: Questo studio prospettico ha arruolato 150 pazienti in 16 centri europei e canadesi. I risultati clinici ed ecocardiografici sono stati valutati al basale, dopo la procedura e a 30 giorni. Durante lo studio sono state sviluppate nuove raccomandazioni per la scelta della dimensione della protesi.

Risultati: I pazienti avevano un'età di 83,6±5 anni e multiple copatologie come evidenziato da un punteggio STS di 7,4±4,5% ed un EuroSCORE logistico di 21,6±12,3%. E' stato scelto un approccio transfemorale nel 64% dei casi ed un accesso alternativo (transapicale/aortico diretto) nei restanti. A 30 giorni il rigurgito paravalvolare era assente o lieve nel 96,4% dei pazienti e moderato nel 3,5. Nessun paziente aveva rigurgito severo. L'impianto transfemorale era associato a minor mortalità (2,1%), nessun ictus invalidante (0%) ed accesso completamente percutaneo nel 95,8% dei casi. Gli accessi alternativi non femorali erano associati a maggiore mortalità (11,6%) e ictus (5,6%).

Conclusioni: Questa protesi di terza generazione risolve i difetti maggiori delle protesi precedenti in termini di facilità di impianto, accuratezza di posizionamento e tenuta paravalvolare. I tassi di mortalità ed ictus con accesso transfemorale sono tra i più bassi riportati e supportano ulteriori valutazioni come alternativa alla cardiochirurgia convenzionale in pazienti a rischio intermedio.

 

Webb J, Gerosa G, Lefèvre T, et al, Multicenter evaluation of a next-generation balloon-expandable transcatheter aortic valve, J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2235-43.

 

Sostituzione valve in valve di bioprotesi aortica degenerata:
l'esperienza di un singolo centro australiano

Contesto: I pazienti con degenerazione di bioprotesi valvolare aortica possono essere a rischio aumentato per una nuova procedura chirurgica a causa di età, comorbidità e per le difficoltà intrinseche di reintervento. L'impianto precutaneo valve in valve offre le potenzialità di una procedura più semplice e sicura.

Metodi: 1625 pazienti sono stati sottoposti a sostituzione valvolare aortica chirurgica e 262 a impianto di valvola transcatetere presso il Prince Charles Hospital da maggio 2009 a marzo 2014. Dodici pazienti sono stati sottoposti a impianto valve in valve per degenerazione di bioprotesi aortica.

Risultati: Questi impianti si sono svolti con successo e senza rigurgiti valvolari o perivalvolari maggiori. Non si sono verificate morti periprocedurali, infarti miocardici, eventi neurologici o complicanze vascolari maggiori. Due pazienti sono morti dopo 1624 e 1319 giorni. La sopravvivenza mediana per i rimanenti era di 581 giorni; i pazienti sono in classe NYHA stabile I/II sebbene 4 abbiano un mismatch paziente-protesi, uno abbia un rigurgito aortico moderato ed uno abbia richiesto un intervento chirurgico per dissezione aortica tardiva.

Conclusioni: L'impianto transcatetere valve in valve è sicuro e efficace per i pazienti con degenerazione di bioprotesi aortica nei quali il reintervento sia considerato rischioso.

 

Subban V, Savage M, Crowhurst J, et al, Transcatheter valve-in-valve replacement of degenerated bioprosthetic aortic valves: A single Australian Centre experience, Cardiovasc Revasc Med. 2014 Oct 29. pii: S1553-8389(14)00240-1.

 

 

Modificazioni nelle dimensioni dell'anulus e nella geometria dopo impianto di MitraClip in pazienti con insufficienza mitralica funzionale e degenerativa

Contesto: MitraClip è un'alternativa alla chirurgia tradizionale. Lo scopo dello studio è stato caratterizzare la geometria dell'anello mitralico prima e dopo riparazione con MitraClip, tenendo in considerazione il meccanismo di rigurgito.

Metodi: Abbiamo valutato retrospettivamente gli ecocardiogrammi transesofagei pre e postintervento di 46 pazienti. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi con genesi degenerativa isolata (DMR, n=18), funzionale isolata (FMR, n=9) o combinata (MMR, n=19).

Risultati: Si è verificata una riduzione significativa del diametro settolaterale (SL) in tutti i pazienti. Degno di nota, in quelli con DMR non c'era variazione significativa dei diametri intercommissurali (IC) mentre in caso di FMR o MMR si modificavano significativamente in sistole (FMR +2,8±3,4mm, p=0,03; MMR: +2,1±2,6, P=0,002). Nella DMR si è osservata una riduzione significativa nell'area annulare mitralica (-1,8±2,3 cm2, p=0,001 in diastole; -0,8±1,0 cm2, p=0,004 in sistole). In pazienti con FMR o MMR, sebbene il diametro SL diminuiva, questo si verificava a spese di un incremento nel diametro IC che causava una modificazione della forma dell'anulus lasciando però invariata l'area anulare. Nondimento, una riduzione comparabile del grado di rigurgito (DMR: p<0,001; FMR: p=0,003; MMR: p<0,001) ed un miglioramento della classe funzionale si verificavano indipendentemente dal meccanismo di rigurgito.

Conclusioni: Sebbene i cambiamenti della geometria anulare dopo MitraClip dipendano dalla genesi del rigurgito valvolare, questo non sembra avere impatto sul rigurgito residuo e sullo stato clinico a breve termine.

 

Remy T, Bertog SC, Wunderlich N, et al, Change in mitral annular size and geometry after MitraClip® implantation in patients with functional and degenerative mitral regurgitation, J Interv Cardiol. 2014 Oct;27(5):516-24.

 

 

Chiusura percutanea di rigurgito paraprotesico
per insufficienza aortica sintomatica
dopo impianto transcatetere di protesi aortica CoreValve

Obiettivi: Viene presentata una serie di 5 pazienti nei quali è stata effettuata la chiusura percutanea di rigurgito paravalvolare con dispositivo AVP4 per insufficienza aortica severa asintomatica dopo TAVI CoreValve.

Contesto: Il rigurgito aortico (AR) significativo post-procedurale è spesso difficile da valutare ed è un predittore importante di esito sfavorevole dopo TAVI. La chiusura del rigurgito paravalvolare è una procedura consolidata per le protesi aortiche chirurgiche convenzionali ed è stata provata per le TAVI Edwards, ma non è stata descritta per la chiusura di rigurgiti paravalvolari di protesi CoreValve.

Metodi e risultati: Sono stati trattati 5 pazienti (età media 81±4 anni) con un rigurgito residuo di grado 3-4 dopo il posizionamento di una CoreValve singola (n=2), doppia (n=2) o CoreValve all'interno di una bioprotesi convenzionale. Il tempo medio dopo TAVI era 308±269 giorni. Tutti i pazienti erano sintomatici con dispnea in classe NYHA persistentemente III. Sono stati posizionati con successo 6 dispositivi, con dei tempi medi di procedura di 109±23 minuti, Non ci sono state complicanze procedurali e tutti i pazienti sono stati dimessi in seconda giornata. Il rigurgito aortico residuo dopo il trattamento era di grado 0 (n=2), grado 1 (n=1), grado 2 (n=1) e grado 3 (n=1). Un miglioramento dei sintomi veniva osservato in tutti i 4 pazienti che finora sono stati rivalutati.

Conclusioni: Questa piccola serie dimostra la fattibilità della procedura di chiusura di un rigurgito paraprotesico in pazienti con TAVI CoreValve, nonostante lo stent con struttura sfavorevole. Il dispositivo AVP4 è particolarmente adatto a questa situazione e passa agevolmente attriaverso un lume di 0,038', dunque può essere posizionato con un catetere diagnostico standard.

 

Arri SS1, Poliacikova P, Hildick-Smith D, Percutaneous paravalvular leak closure for symptomatic aortic regurgitation after CoreValve transcatheter aortic valve implantation, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 10.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

medicina e morale

 

Il cuore sinonimo della vita

 

Prof. Paolo Rossi

 

 

Il cuore nella Sacra Scrittura

Nonostante una persistente confusione anatomica tra il cuore e lo stomaco (roib), i medici-sacerdoti egizi utilizzavano due geroglifici e due vocaboli per il cuore: usavano il termine haty  per designare il muscolo cardiaco e la parola ib per indicare il cuore sia nell'accezione spirituale di sede dell'anima, della coscienza (ab), del pensiero e dei desideri, sia nell'accezione fisiologica di «quello che non si ferma». I vocaboli leb e lebab, usati dagli Israeliti per riferirsi al cuore, mostrano chiare affinità linguistiche con la terminologia egizia. La stessa ricorrenza nei testi biblici di espressioni

• come «parlare con il cuore» Ecclesiaste 1,16: Io ho detto, parlando in cuor mio: «Ecco io ho acquistato maggiore saggezza di tutti quelli che hanno regnato prima di me a Gerusalemme; sì, il mio cuore ha posseduto molta saggezza e molta scienza». Ecclesiaste 2,15: Perciò ho detto in cuor mio: «La sorte che tocca allo stolto toccherà anche a me; perché dunque essere stato così saggio?» E ho detto in cuor mio che anche questo è vanità. Ecclesiaste 3,17: e ho detto in cuor mio: «Dio giudicherà il giusto e l'empio poiché c'è un tempo per il giudizio di qualsiasi azione e, nel luogo fissato, sarà giudicata ogni opera».

• «pesare il cuore» Proverbi 21,2: Tutte le vie dell'uomo gli sembrano rette, ma il SIGNORE pesa i cuori;

riecheggiano direttamente le credenze cardiologiche egizie.

Al pari dei sacerdoti egizi, anche gli Israeliti ritengono che dal cuore «sgorga la vita» Proverbi 4,23: Custodisci il tuo cuore più di ogni altra cosa, poiché da esso provengono le sorgenti della vita. Esso si rafforza e si "ristora" col cibo e che è la sede del pensiero e della coscienza (leb) . Tuttavia, nonostante queste innegabili affinità e derivazioni, nella  Sacra Scrittura il concetto di cuore subisce uno slittamento semantico che, per impostazione, profondità e ricchezza di significati, risulta talmente poderoso e rivoluzionario da sfuggire alle gabbie di qualsiasi schematica formula definitoria.

Le coordinate logiche entro cui avviene questo slittamento semantico si possono ricondurre a quattro caratteristiche strutturali.

 

1. La prima è costituita dall'insistenza sulla dimensione antropologica: la quasi totalità delle occorrenze bibliche del termine cuore fa riferimento a quello umano o a quello di Gesù nel Nuovo Testamento. E si tratta di riferimenti che hanno a che fare non tanto con gli aspetti anatomo-fisiologici, quanto con quelli antropologici, etici e soteriologici1. Solo in casi sporadici si incontrano espressioni metaforiche, come «cuore del cielo» Deuteronomio 4,11: Voi vi avvicinaste e vi fermaste ai piedi del monte; e il monte era tutto in fiamme, che si innalzavano fino al cielo; vi erano tenebre, nuvole e oscurità. «cuore del mare» Esodo 15,8: Al soffio delle tue narici le acque si sono ammucchiate, le onde si sono rizzate come un muro, i flutti si sono fermati nel cuore del mare. «cuore della terra» Matteo 12,40: Poiché, come Giona stette nel ventre del pesce tre giorni e tre notti, così il Figlio dell'uomo starà nel cuore della terra tre giorni e tre notti. Usate per indicare il centro o le parti centrali più interne e profonde.

2. Il secondo elemento strutturale consiste nell'impostazione radicalmente demitizzante propria del monoteismo ebraico, nettamente contrario a qualsiasi idolatra divinizzazione delle forze naturali e a qualsiasi raffigurazione sensibile di Dio. Questa impostazione demitizzante, di sapore quasi illuministico, allontana drasticamente il concetto biblico di cuore da tutto quell'alone di spiriti, di energie cosmico-solari e da quell'orpello di riti magico-teurgici che tradizionalmente erano stati addensati nel cuore e declinati secondo il vasto armamentario dell'antica eliolatria.

3. La terza caratteristica è rappresentata dal principio biblico dell'insondabilità del cuore umano: nessun uomo può arrivare a toccare il fondo del proprio cuore. Geremia 17,9: Il cuore è ingannevole più di ogni altra cosa, e insanabilmente maligno; chi potrà conoscerlo? Salmi 2:  Il SIGNORE ha guardato dal cielo i figli degli uomini, per vedere se vi è una persona intelligente, che ricerchi Dio. 3 Tutti si sono sviati, tutti sono corrotti, non c'è nessuno che faccia il bene, neppure uno. Romani 2:1-11: 1 Perciò, o uomo, chiunque tu sia che giudichi, sei inescusabile; perché nel giudicare gli altri condanni te stesso; infatti tu che giudichi, fai le stesse cose. 2 Ora noi sappiamo che il giudizio di Dio su quelli che fanno tali cose è conforme a verità. 3 Pensi tu, o uomo, che giudichi quelli che fanno tali cose e le fai tu stesso, di scampare al giudizio di Dio? 4 Oppure disprezzi le ricchezze della sua bontà, della sua pazienza e della sua costanza, non riconoscendo che la bontà di Dio ti spinge al ravvedimento? 5 Tu, invece, con la tua ostinazione e con l'impenitenza del tuo cuore, ti accumuli un tesoro d'ira per il giorno dell'ira e della rivelazione del giusto giudizio di Dio. 6 Egli renderà a ciascuno secondo le sue opere: 7 vita eterna a quelli che con perseveranza nel fare il bene cercano gloria, onore e immortalità; 8 ma ira e indignazione a quelli che, per spirito di contesa, invece di ubbidire alla verità ubbidiscono all'ingiustizia. 9 Tribolazione e angoscia sopra ogni uomo che fa il male; sul Giudeo prima e poi sul Greco; 10 ma gloria, onore e pace a chiunque opera bene; al Giudeo prima e poi al Greco; 11 perché davanti a Dio non c'è favoritismo. Il giusto giudizio di Dio e tantomeno di quello altrui. Solo Dio può scrutare, "pesare" e rivelare ciò che si nasconde nel cuore dell'uomo. Mt 7,1-5: Non giudicate, per non essere giudicati; 2 perché col giudizio con cui giudicate sarete giudicati, e con la misura con la quale misurate sarete misurati. 3 Perché osservi la pagliuzza nell'occhio del tuo fratello, mentre non ti accorgi della trave che hai nel tuo occhio? 4 O come potrai dire al tuo fratello: permetti che tolga la pagliuzza dal tuo occhio, mentre nell'occhio tuo c'è la trave? 5 Ipocrita, togli prima la trave dal tuo occhio e poi ci vedrai bene per togliere la pagliuzza dall'occhio del tuo fratello. Romani 14,10-12: Ma tu, perché giudichi tuo fratello? E anche tu, perché disprezzi tuo fratello? Poiché tutti compariremo davanti al tribunale di Dio; 11 infatti sta scritto:«Come è vero che vivo», dice il Signore, «ogni ginocchio si piegherà davanti a me, e ogni lingua darà gloria a Dio».12 Quindi ciascuno di noi renderà conto di se stesso a Dio. Ecclesiaste 12,15-16: 15  Ascoltiamo dunque la conclusione di tutto il discorso: Temi Dio e osserva i suoi comandamenti, perché questo è il tutto per l'uomo. 16 Dio infatti farà venire in giudizio ogni opera, tutto ciò che è occulto, sia bene, sia male. Luca 12,47-48: 47  Quel servo che ha conosciuto la volontà del suo padrone e non ha preparato né fatto nulla per compiere la sua volontà, riceverà molte percosse; 48  ma colui che non l'ha conosciuta e ha fatto cose degne di castigo, ne riceverà poche. A chi molto è stato dato, molto sarà richiesto; e a chi molto è stato affidato, tanto più si richiederà. Questa insondabile profondità, per cui il cuore di ognuno risulta impenetrabile agli altri e per cui l'uomo da solo non può mai completare la conoscenza di sé, non può, cioè, toccare il fondo del proprio cuore, determina la permanenza di ogni umana investigazione del cuore in un orizzonte di incompletezza, di problematicità e di apertura.

4. Il quarto asse strutturale, e per certi versi il più importante, è infine costituito dal fatto che, in generale, la Bibbia vede il cuore come il terreno elettivo dell'incontro con Dio, il luogo ove l'uomo gioca la partita decisiva del suo rapporto con Dio, la sede delle sue opzioni e delle sue risoluzioni più intime e profonde. Il cuore è lo spazio logico in cui Dio si dà a conoscere all'uomo, ed è attraverso di esso che l'uomo prende posizione di fronte alla rivelazione e all'azione divine. La conversione a Dio avviene nel cuore, così come l'ascolto di Lui, e nel cuore si rende il vero culto. L'autentico atto di fede in Dio impegna innanzitutto il cuore. Deuteronomio 6,4-5: «Ascolta Israele – recita la fondamentale professione di fede ebraica – il Signore [Jahvè] è il nostro Dio, il Signore è uno solo. Tu amerai il Signore tuo Dio, con tutto il cuore, con tutta l'anima con tutte le forze». Il primo di tutti i comandamenti – ribadisce Gesù negli stessi termini – Marco 12,29-31: Gesù rispose: «Il primo è: "Ascolta, Israele: Il Signore, nostro Dio, è l'unico Signore.  Ama dunque il Signore Dio tuo con tutto il tuo cuore, con tutta l'anima tua, con tutta la mente tua, e con tutta la forza tua".  Il secondo è questo: "Ama il tuo prossimo come te stesso". Non c'è nessun altro comandamento maggiore di questi».

 

Come emerge chiaramente da questi passi, il pensiero ebraico-cristiano pone tra la "fede nel Signore" e l'"amore verso Dio" un rapporto di reciproca implicazione così stretto da ridurli a sinonimi: la fede nel Signore non è nient'altro che l'amore verso Dio. Non è quindi possibile comprendere la natura e il senso di questo amore senza afferrare il significato focale del concetto biblico di cuore, dal momento che Dio richiede all'autentico credente non una dedizione qualsiasi, ma un amore con tutto il cuore e veramente di cuore.

 

Spettro di significati

Ovviamente nella Bibbia il termine cuore, data la sua densità semantica e l'alta frequenza delle sue ricorrenze, esibisce uno spettro di significati molto ampio, già individuati e meticolosamente elencati dall'esegesi biblica.

Il cuore è sede

• di gioia e di dolore. Geremia 4,19: Le mie viscere! Le mie viscere! Sento un gran dolore! Le pareti del mio cuore! Il mio cuore mi freme nel petto! Io non posso tacere; poiché io ho udito il suono della tromba, il grido di guerra.

• di agitazione. Deuteronomio 19,6: altrimenti il vendicatore del sangue, mentre l'ira gli arde in cuore, potrebbe seguire l'omicida e, se questi deve andare troppo lontano, raggiungerlo e colpirlo a morte, mentre non era passibile di morte, perché non aveva prima odiato il compagno.

• di turbamento e sgomento. Giovanni 14,1: Gesù consola gli apostoli: egli ritornerà da loro: «Il vostro cuore non sia turbato; abbiate fede in Dio, e abbiate fede anche in me!». Giovanni 14,27: Vi lascio pace; vi do la mia pace. Io non vi do come il mondo dà. Il vostro cuore non sia turbato e non si sgomenti.

• di timore e di rapimento. Giuda 11: Guai a loro! Perché si sono incamminati per la via di Caino, e per amor di lucro si sono gettati nei traviamenti di Balaam, e sono periti per la ribellione di Core. Giuda 1: Giuda, servo di Gesù Cristo e fratello di Giacomo, ai chiamati che sono amati in Dio Padre e custoditi da Gesù Cristo. Giuda 12: Essi sono delle macchie nelle vostre agapi quando banchettano con voi senza ritegno, pascendo se stessi; nuvole senza acqua, portate qua e là dai venti; alberi d'autunno senza frutti, due volte morti, sradicati; Giuda 6: Egli ha pure custodito nelle tenebre e in catene eterne, per il gran giorno del giudizio, gli angeli che non conservarono la loro dignità e abbandonarono la loro dimora.

• di adorazione di Dio. 1Samuele 12,24: Solo temete il SIGNORE e servitelo fedelmente, con tutto il vostro cuore; considerate infatti le cose grandi che egli ha fatte per voi! Geremia 32,40: Farò con loro un patto eterno, che non mi allontanerò più da loro per cessare di far loro del bene; metterò il mio timore nel loro cuore, perché non si allontanino da me.

• degli affetti. Deuteronomio 6,5: Tu amerai dunque il SIGNORE, il tuo Dio, con tutto il cuore, con tutta l'anima tua e con tutte le tue forze. Giuda 16: Sono dei mormoratori, degli scontenti; camminano secondo le loro passioni; la loro bocca proferisce cose incredibilmente gonfie, e circondano d'ammirazione le persone per interesse. Giuda 15: per giudicare tutti; per convincere tutti gli empi di tutte le opere di empietà da loro commesse e di tutti gli insulti che gli empi peccatori hanno pronunciati contro di lui.

• dei desideri. Esodo 35,21-26: 21 Tutti quelli che il proprio cuore spingeva e tutti quelli che il proprio spirito rendeva volenterosi vennero a portare l'offerta al SIGNORE per l'opera della tenda di convegno, per tutto il suo servizio e per i paramenti sacri. 22 Vennero uomini e donne; quanti erano di cuore volenteroso portarono fermagli, orecchini, anelli da sigillare e braccialetti, ogni sorta di gioielli d'oro; ognuno portò qualche offerta d'oro al SIGNORE. 23 Chiunque aveva delle stoffe tinte di violaceo, porporino, scarlatto, o lino fino, o pelo di capra, o pelli di montone tinte in rosso, o pelli di delfino, portò ogni cosa. 24 Chiunque presentava un'offerta d'argento e di bronzo, la portò come offerta consacrata al SIGNORE; chiunque aveva del legno di acacia, lo portò per ogni lavoro destinato al servizio. 25 Tutte le donne abili filarono con le proprie mani e portarono i loro filati di color violaceo, porporino, scarlatto, e del lino fino. 26 Tutte le donne il cui cuore spinse a usare la loro abilità, filarono del pelo di capra. Geremia 29,13: Voi mi cercherete e mi troverete, perché mi cercherete con tutto il vostro cuore.

• del rimpianto e della tristezza. Deuteronomio 15,10: Dagli generosamente; e quando gli darai, non te ne dolga il cuore; perché, a motivo di questo, il SIGNORE, il tuo Dio, ti benedirà in ogni opera tua e in ogni cosa a cui porrai mano. 1Samuele 1,8: Elcana, suo marito, le diceva: «Anna, perché piangi? Perché non mangi? Perché è triste il tuo cuore? Per te io non valgo forse più di dieci figli?».

• del coraggio. 2Samuele 7,29: «piacciati dunque benedire ora la casa del tuo servo, perché essa sia sempre davanti a te! Poiché tu, o Signore, DIO, sei colui che ha parlato e per la tua benedizione la casa del tuo servo sarà benedetta per sempre!». Salmi 27,14: Spera nel SIGNORE! Sii forte, il tuo cuore si rinfranchi;sì, spera nel SIGNORE!

• della fiducia. Salmi 57,8: Dèstati, o gloria mia, destatevi, saltèrio e cetra!Io voglio risvegliare l'alba. Salmi 112,7: Egli non temerà cattive notizie; il suo cuore è saldo, fiducioso nel SIGNORE.

Il cuore, insomma, è sì l'epicentro dell'affettività psichica dell'uomo, ma non certo di un sentimentalismo che soggioga l'uomo anche contro la sua volontà e la sua ragione. Nella Bibbia, infatti, il cuore non è inteso come fonte esclusiva e autonoma dei sentimenti e tantomeno come un organo delle emozioni distinto dall'organo dei ragionamenti e irriducibile ad esso.

Al contrario: il significato focale del concetto biblico di cuore è quello di sede del pensiero, dell'anima, della coscienza, dell'intelligenza.

 

• 1Re 3,9: Dà dunque al tuo servo un cuore intelligente perché io possa amministrare la giustizia per il tuo popolo e discernere il bene dal male; perché chi mai potrebbe amministrare la giustizia per questo tuo popolo che è così numeroso? 1Re 5,9: I miei servitori li porteranno dal Libano al mare, e io li spedirò per mare legati come zattere fino al luogo che tu m'indicherai; e là li farò sciogliere e tu li prenderai; e tu mi farai il piacere di fornire la mia casa dei viveri necessari. Proverbi 6,32: Ma chi commette un adulterio è privo di senno; chi fa questo vuol rovinare se stesso. Proverbi 7,7: vidi, tra gli sciocchi, scòrsi, tra i giovani, un ragazzo privo di senno.

• della memoria. Isaia 65,17: Poiché, ecco, io creo nuovi cieli e una nuova terra;non ci si ricorderà più delle cose di prima; esse non torneranno più in memoria. Geremia 3,16: «Quando sarete moltiplicati e avrete fruttato nel paese, allora», dice il SIGNORE, «non si dirà più: “L'arca del patto del SIGNORE!”. Non vi si penserà più, non la si menzionerà più, non la si rimpiangerà più, non se ne farà un'altra».

 

Ed esso, anziché un semplice ricettacolo passivo di pensieri e ricordi, designa piuttosto l'organo di tutte le operazioni intellettuali dell'uomo: la facoltà del pensiero. Non a caso, per dire «pensare» nella Bibbia si usa il sintagma «parlare con il cuore» (Qo 1,16; 2,15). Dio, l'unico vero e autentico saggio, è definito «saggio di cuore» (Gb 9,4). Non solo si ragiona e si pensa nel cuore (cfr. Mc 2,6; 2,8), ma con esso si prendono anche decisioni volontarie e responsabili.

 

[continua nel prossimo numero]