N. 61 - settembre 2015

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PROF. PAOLO ROSSI

Imaging in cardiologia

 

Memoria elettrica o ischemia:
riflessioni al cospetto di un’onda T negativa

 

Dott.ssa Monica Verdoia

Clinica Cardiologica, AOU Maggiore della Carità,

Università del Piemonte Orientale, Novara

ve.monica@libero.it

 

 

Differenziare la causa di negativizzazione dell’onda T rappresenta una delle sfide più temute per il cardiologo, soprattutto quando viene chiamato a decidere in urgenza sul quesito: ischemia miocardica sì o no?

Infatti, sebbene l’ischemia sia spesso la causa più comune del riscontro ECG di onde T negative, altre cause devono essere considerate, tra cui, il fenomeno della “memoria elettrica” (1).

La memoria elettrica consiste in una alterazione dell’onda T che si manifesta al ripristino della normale conduzione intraventricolare dopo un periodo di attivazione “non fisiologica” del ventricolo come, ad esempio, durante pacing ventricolare. La negativizzazione dell’onda T avviene in questo caso generalmente nelle derivazioni precordiali e inferiori, è dovuta all’inversione del fronte di ripolarizzazione secondaria all’inversione del fronte di depolarizzazione e può persistere per lunghi periodi dopo l’interruzione della stimolazione ventricolare (2,3). Nonostante precedenti studi abbiano cercato di identificare caratteristiche che potessero distinguere le onde T ischemiche da quelle post-pacing, non esistono ad oggi criteri certi per differenziare questi due fenomeni, se non la completa regressione di tali modificazioni con il tempo nel caso della memoria elettrica, criterio che tuttavia, per questioni temporali, risulta scarsamente applicabile nella pratica quotidiana, come è stato invece possibile dimostrare nel seguente caso clinico.

 

Caso clinico

Paziente di 91 anni, iperteso, con lieve ipercolesterolemia, fumatore attivo, con una riferita precedente ischemia cerebrale transitoria qualche anno addietro. La sua storia cardiologica annovera un precedente infarto miocardico a sede inferiore, senza esiti sulla cinetica segmentaria o sulla funzione sistolica globale (FE 61%, all’ultimo ecocardiogramma). Il paziente era stato sottoposto 3 anni prima della nostra osservazione ad impianto di un pacemaker bicamerale, per una storia di extrasistolia ventricolare complessa con necessità di terapia beta-bloccante in presenza di una documentazione elettrocardiografica di un blocco AV di I° grado con fasi di blocco AV di 2° (periodismo di Luciani-Wenckebach). Da allora il paziente è rimasto asintomatico, non ha avuto significativi eventi aritmici ed i successivi controlli del pacemaker hanno sempre documentato un stimolazione ventricolare da pacemaker atrio-guidato.

All’ultimo controllo del dispositivo, tuttavia, stante la stabilità clinica e la persistenza di una buona conduzione AV spontanea, senza che fosse stata documentata una evoluzione a gradi più avanzati del disturbo di conduzione, si decideva di programmare un intervallo AV più lungo ed una isteresi al di sotto dei 50 bpm per favorire il ritmo sinusale e la conduzione AV spontanea.

L’ECG (Figura 1) registrato in ritmo spontaneo immediatamente dopo la riprogrammazione documentava il noto blocco AV di 1°grado, una normale ripolarizzazione ventricolare nelle derivazioni precordiali e la presenza di un’onda T negativa in sede inferiore, riconducibile potenzialmente sia ad una possibile memoria elettrica che all’esito della pregressa ischemia in quella sede. Non essendo disponibile un elettrocardiogramma pre-impianto, infatti, quest’ultima ipotesi non poteva essere esclusa, anche se il danno ischemico cardiaco in quel territorio non doveva essere stato particolarmente rilevante, vista l’assenza di alterazioni della contrattilità cardiaca in quella sede.

Peraltro, contro l’ipotesi della memoria post-elettrostimolazione giocava la presenza delle onde T negative solo nelle derivazioni inferiori e non nelle precordiali.

Poiché il paziente non lamentava alcun sintomo, è stato in questo caso possibile attendere e osservare, attraverso elettrocardiogrammi seriati, (Figure 2 e 3), la completa regressione delle alterazioni della ripolarizzazione dopo circa 1 settimana dall’interruzione completa della elettrostimolazione ventricolare, a riconferma della loro genesi legata a memoria elettrica.

 

Commento

Il rimodellamento della ripolarizzazione ventricolare avviene in risposta a diverse condizioni, inclusi ischemia miocardica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, o conseguente ad un pattern di alterata depolarizzazione ventricolare, come in presenza di blocchi di branca o elettrostimolazione dall’apice del ventricolo destro (4). In particolare, Rosenbaum et al (5) hanno dimostrato che l’asse alterato dell’onda T riflette l’asse del QRS stimolato, suggerendo che, dopo il ripristino della normale conduzione, la ripolarizazzione resti ritardata nel sito di attivazione ectopica.

Inoltre, secondo gli stessi Autori, l’entità e la durata delle alterazioni sarebbero direttamente proporzionali alla durata della elettrostimolazione. Infatti, questo sarebbe il risultato di un rimodellamento elettrico, indotto da un alterato strain meccanico, ma anche di una ridotta perfusione miocardica nei territori attivati più precocemente.

Tuttavia, nonostante la rilevanza del problema, l’unico algoritmo atto a differenziare l’ischemia dalla memoria elettrica in un paziente portatore di pacemaker, in assenza di evidente pacing ventricolare, è quello proposto da Shvilkin (6). In questo studio israeliano, infatti, la combinazione di 3 criteri, (un’onda T positiva in aVL; un’onda T positiva o isoelettrica in I derivazione, e la maggiore T negativa nelle precordiali più profonda della T negativa in III derivazione) identificava la memoria elettrica e la differenziava da un’ischemia miocardica con una sensibilità del 92% ed una specificità del 100%.

Sebbene questo criterio non fosse completamente soddisfatto nel nostro caso, è tuttavia utile mostrare come anche presentazioni più atipiche possano essere riconducibili a memoria elettrica. Infatti, il nostro paziente era asintomatico e il suo disturbo della conduzione era tale da consentire lunghi periodi senza l’intervento del pacemaker. Se però, nell’arco di quella settimana necessaria alla regressione delle alterazioni della ripolarizzazione, il nostro paziente si fosse presentato in pronto soccorso lamentando, ad esempio, dolore toracico, il cardiologo si sarebbe trovato inevitabilmente in serio imbarazzo. Indubbiamente, la storia di una pregressa “ischemia inferiore” mai ulteriormente indagata avrebbe reso sospette quelle onde T negative documentate all’ECG, ed inoltre, sarebbe stato difficile associare quelle alterazioni alla recente riprogrammazione del pacemaker, e quindi a persistenza di memoria elettrica.

Infine, non bisogna dimenticare che nella maggior parte dei casi non è disponibile un elettrocardiogramma completo con le 12 derivazioni dopo un controllo o riprogrammazione del pacemaker, rendendo ancora più complessa la diagnosi differenziale tra ischemia e memoria elettrica.

In conclusione, quindi, il nostro caso solleva l’attenzione verso un fenomeno, la memoria elettrica, la cui esistenza è nota da molti anni, sebbene i meccanismi che ne stanno alla base, e quindi i criteri per la sua identificazione, sono ancora deficitari e sarebbero, quindi, forse meritevoli di ulteriori approfondimenti.

 

Figura 1. Elettrocardiogramma basale, che mostra stimolazione ventricolare da pacemaker atrio-guidato (A) e dopo riprogrammazione del pacemaker con AV lungo (B).

 

Figura 2. Elettrocardiogramma dopo 48 ore dalla riprogrammazione del pacemaker.

 

Figura 3. Elettrocardiogramma dopo 7 giorni dalla riprogrammazione del pacemaker.

 

 

Bibliografia

  1. Hayden GE, Brady WJ, Perron AD, Somers MP, Mattu A. Electrocardiographic T-wave inversion: differential diagnosis in the chest pain patient. Am J Emerg Med 2002;20(3): 252-62.
  2. Chatterjee K, Harris A, Davies G, Leatham A: Electrocardiographic changes subsequent to artificial ventricular depolarization. Br Heart J 1969;31:770-779
  3. Shvilkin A, Danilo P Jr, Wang J, Burkhoff D, Anyukhovsky EP, Sosunov EA, Hara M, Rosen MR. Evolution and resolution of long-term cardiac memory. Circulation. 1998;97:1810–1817
  4. Patberg KW, Shvilkin A, Plotnikov AN, Chandra P, Josephson ME, Rosen MR. Cardiac memory: mechanisms and clinical implications. Heart Rhythm. 2005;2:1376–1378
  5. Rosenbaum MB, Blanco HH, Elizari MV, Lázzari JO, Davidenko JM. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. Am J Cardiol. 1982;50:213–222
  6. Shvilkin A, Kalon KR, Rosen MR, Josephson ME. T-Vector Direction Differentiates Postpacing From Ischemic T-Wave Inversion in Precordial Leads. Circulation. 2005 ;111:969-974

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

idoneità e cardiopatie

Idoneità sportiva in pazienti con cardiopatia

 

Dott. Eraldo Occhetta
SSD Elettrofisiologia e Cardiostimolazione.
Dipartimento Cardiologico, AOU Maggiore della Carità, Novara
eraldo.occhetta@maggioreosp.novara.it

 

 

Su uno degli ultimi numeri del Giornale Italiano di Cardiologia del 2015 è comparsa una interessante rassegna di Pietro Delise, attualmente Presidente Benemerito della Società Italiana di Cardiologia dello Sport, a titolo “Idoneità all’attività sportiva agonistica e non agonistica in campo cardiologico” (Giornale Italiano di Cardiologia 2015; 16(2): 88-91).

La rassegna è molto istruttiva, in quanto tratta di un tema di grande attualità, sia per la sua rilevanza clinica, sia per l’impatto mediatico sull’opinione pubblica da parte di episodi di arresto cardiaco o addirittura di morte in diretta di atleti professionisti: calciatori, giocatori di basket, pallavolisti e altri, che sono colpiti da arresto cardiaco, a volte in casuale diretta televisiva.

Infatti, come ben sottolinea l’Autore, “La morte improvvisa durante sport ha un effetto emotivo e un riflesso mediatico rilevante, perché è vista dalle persone comuni come una cosa incomprensibile e inaccettabile, in quanto colpisce individui che dovrebbero essere più forti e più sani della media.”

Ma la presenza di una cardiopatia, anche in un giovane atleta con prestazioni di assoluta eccellenza, può essere del tutto asintomatica fino alla sua manifestazione improvvisa più devastante: l’arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare.

Gli sforzi quindi della comunità scientifica cardiologica sono stati indirizzati negli ultimi anni verso due grandi direttrici:

1. L’educazione sanitaria e la preparazione di cosiddetti “laici” (persone senza particolari competenze o titoli sanitari, ma con ruoli di operatori pubblici o semplicemente cittadini particolarmente sensibili) al trattamento/assistenza sul campo di persone colpite da arresto cardiaco.
Si sono quindi diffusi sempre più, a cura di varie strutture scientifiche e anche di aziende sanitarie ospedaliere o territoriali, i Corsi di rianimazione e defibrillazione (i cosiddetti BLS-D). Contestualmente sta crescendo sempre più capillarmente sul territorio la presenza di Defibrillatori Automatici Esterni (DAE): in luoghi pubblici e anche in luoghi di sport come sedi di società sportive, stadi, piscine, palazzetti dello sport, ecc.

2. La valutazione clinico-strumentale obbligatoria di atleti professionisti o anche dilettanti, prima della concessione dell’idoneità allo sport agonistico: è diventata così obbligatoria una valutazione preliminare da parte di uno specialista in Medicina dello Sport, con l’esecuzione di test di screening, come l’elettrocardiogramma basale e dopo uno step di sforzo.

 

Negli ultimi 10 anni una serie di valutazioni scientifiche condotte dai massimi esperti del settore hanno prodotto una serie di Linee Guida, via via aggiornate, che stabiliscono i criteri per concedere o negare l’idoneità sportiva agonistica:

1. Linee guida. Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico. Documento congiunto di: Società Italiana di Cardiologia dello Sport (SIC Sport), Associazione Italiana Cardiologi Extraospedalieri (ANCE), Associazione Italiana Medici cardiologi Ospedalieri (ANMCO), Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI), Società Italiana di Cardiologia (SIC).

Italian Heart Journal Suppl 2005; 6(8): 502-546.

2. Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico 2009. Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport (COCIS). Casa Editrice Scientifica Internazionale, 2009.

3. Italian Cardiological Guidelines for Sports Eligibility in Athletes with Heart Diseases.

Part 1. Journal of Cardiovascular Medicine 2013; 14(7): 477-499.

Part 2. Journal of Cardiovascular Medicine 2013; 14(7): 500-515.

In queste pubblicazioni vengono dapprima valutate alcune considerazioni medico-legali, soprattutto relative a:

• la competenza dello Specialista in Medicina Sportiva, a cui esclusivamente compete il rilascio dell’idoneità, seppur dove aver fruito della competenza specifica del Cardiologo;

• i criteri di Accreditamento della Strutture ritenute idonee a valutazioni specifiche per la definizione dell’idoneità o non idoneità.

Successivamente viene affrontato il problema delle varie discipline sportive che possono avere un minor o maggior coinvolgimento cardiovascolare. In effetti vi sono attività di grande impegno emodinamico, altre di quasi esclusivo impegno emotivo, con accentuata attivazione simpatica, altre ancora di coinvolgimento misto. Ovviamente l’idoneità può essere o meno concessa correlando la situazione patologica cardiovascolare al tipo di sport per cui l’idoneità stessa viene richiesta.

La tipologia di sport viene classificata come:

1. Sport di tipo A: non competitivo con attività di minimo impegno cardiocircolatorio.

2. Sport di tipo B: impegno “neurogeno” con aumento di frequenza su base emotiva.

3. Sport di tipo C: impegno cardiocircolatorio moderato con aumento di frequenza e resistenze periferiche.

4. Sport di tipo D: aumento importante di frequenza e portata cardiaca.

5. Sport di tipo E: importante e prolungato impegno emodinamico.

Si riportano le Tabelle pubblicate che differenziano i vari tipi di sport.

 

Successivamente vengono analiticamente valutate le varie situazioni cliniche cardiologiche, con l’indicazione precisa sulla possibilità di concedere o meno l’idoneità. Le patologie valutate sono:

• Le aritmie cardiache e le condizioni cliniche potenzialmente aritmogene.

• Le cardiopatie congenite e valvolari acquisite.

• Le cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi.

• L’ipertensione arteriosa sistemica.

• La cardiopatia ischemica.

 

Per ogni specifica situazione clinica vengono indicate le condizioni in cui:

a. l’idoneità allo sport agonistico può essere concessa in ogni caso (classe I);

b. può essere una differenza tra sport e sport: idoneità per alcune tipologie di sport (secondo le Tabelle sopra riportate) e non idoneità per altri sport;

c. la concessione dell’idoneità è dubbia: classe IIa in cui vi sono maggiori consensi a favore; IIb in cui vi sono maggiori consensi a sfavore;

d. l’idoneità allo sport deve essere negata indipendentemente dal tipo di sport (classe III).

 

Per quanto riguarda le cardiopatie organiche congenite o acquisite (valvolari, cardiomiopatie, miocardio-pericarditi) l’orientamento è abbastanza semplice:

• non idoneità in presenza di cardiopatia organica medio-severa;

• idoneità a sport a basso impegno emodinamico in caso di anomalia organica lieve (per esempio pervietà del dotto di Botallo, difetti interatriali/pervietà del forame ovale lievi, piccolo prolasso mitralico, ecc.).

Nei soggetti con ipertensione arteriosa l’idoneità non può essere concessa quando l’ipertensione è secondaria ad una causa organica (da rivalutare dopo l’eventuale correzione/rimozione della causa), mentre diverso è il problema in caso di ipertensione essenziale:

• non idoneità in caso di ipertensione medio-severa;

• idoneità a sport a basso impegno emodinamico in caso di ipertensione medio-lieve e ben controllata dalla terapia;

• la concessione dell’idoneità può essere viziata dalla presenza di farmaci aniti-ipertensivi che riducono le performance emodinamiche: non sono permessi ad esempio i betabloccanti, mentre più aperto il discorso riguarda gli aceinibitori, i sartanici e i calcio antagonisti diidropiridinici.

In presenza di una cardiopatia ischemica, il punto fondamentale riguarda la stabilità o meno della stessa:

• controindicata l’attività sportiva in caso di cardiopatia ischemica instabile (infarto miocardico, angina instabile, ischemia miocardia silente, recente rivascolarizzazione sia percutanea che con bypass aorto-coronarico);

• in caso di cardiopatia stabile (pregresso infarto con buona funzione ventricolare sinistra, pregressa angina o ischemia risolta da rivascolarizzazione) l’idoneità può essere presa in considerazione per tipi di sport a basso impegno cardiocircolatorio;

• anche in questo caso bisogna considerare la presenza di farmaci che stabilizzano la situazione clinica (specialmente i betabloccanti) ma che rendono non indicata l’idoneità a sport agonistici.

Raccomandazioni particolari riguardano in questo ambito l’abilitazione o meno ad attività sportiva non agonistica (le cosiddette attività di “palestra”) che possono avere anche una valenza di riabilitazione e ottimizzazione dello stile di vita a prevenzione cardiovascolare. In questo caso vengono forniti alcuni utili consigli:

• che venga valutato preliminarmente un programma idoneo al paziente e alla sua situazione clinica;

• che la frequenza cardiaca non superi il 70% della frequenza massimale per l’età del soggetto e che tra un esercizio e l’altro vi sia un recupero di frequenza adeguato (non superiore al 20-30% rispetto alla frequenza di base);

• che anche la pressione arteriosa sia contenuta durante sforzo in limiti di normalità;

• che l’attività fisica sia prevalentemente aerobica e non eccessivamente impegnativa, soprattutto nei programmi di attività fisica di gruppo;

• la sicurezza del soggetto viene anche garantita dallo svolgimento dell’attività fisico-sportiva in Centri idonei come dotazione e competenza, che dovrebbero essere “accreditati” , cioè gestiti da istruttori preparati ad applicare correttamente i carichi programmati, e dotati di sistemi di controllo dei parametri clinici di riferimento con strumenti e competenze necessarie a garantire una rianimazione con defibrillatore automatico esterno.

 

Un discorso particolare riguarda la presenza di aritmie cardiache in un atleta a cui viene richiesta l’idoneità sportiva agonistica, problema che è il più frequente e difficile da gestire.

Le aritmie cardiache nello sportivo possono essere un fenomeno fisiologico o essere legate ad una patologia cardiaca, quali:

• anomalie genetiche dei canali ionici delle fibrocellule cardiache (sindrome di Brugada, del QT lungo e del QT corto, ecc.):

• anomalie congenite del sistema eccito-conduttivo (preeccitazione ventricolare, fibrillazione atriale idiopatica, blocchi atrio-ventricolari, ecc.);

• cardiopatie organiche congenite (difetto interatriale, ecc.);

• cardiomiopatie idiopatiche o ischemiche.

Nelle linee guida vengono analizzate tutte le situazioni di potenziali aritmie (sincopi, palpitazioni), di aritmie documentate (bradicardie, blocchi seno-atriali e/o atrio-ventricolari, extrasistolia sopraventricolare e ventricolare, tachiaritmie sostenute sopraventricolari e ventricolari) e di sindromi aritmogene (prolasso mitralico, sindrome di Brugada, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, sindromi del QT lungo e del QT corto).

L’orientamento è sempre il medesimo:

• non idoneità in caso di associazione dell’aritmia ad una cardiopatia organica o funzionale importante;

• possibile idoneità in assenza di cardiopatia organica, decidendo in base alla severità e al coinvolgimento emodinamico dell’aritmia.

Viene anche chiarito che la concessione dell’attività sportiva può essere rivalutata dopo la risoluzione della condizione aritmica (per esempio dopo terapia con ablazione dell’aritmia) o il suo trattamento con pacemaker o defibrillatori: in tal caso si può essere possibilisti per sport a basso impegno “neurogeno” ed emodinamico e in cui non sia previsto un “contatto” sportivo potenzialmente pericoloso per l’integrità della protesi.

Non si può in questa sede entrare nello specifico (idoneità si, idoneità no, idoneità parziale) per ogni singola situazione; nelle Linee guida sono comunque dettagliate le singoli indicazioni, costituendo quindi un adeguato strumento di consultazione nella pratica clinica quotidiana.

 

Sempre riprendendo la rassegna di Delise, indipendentemente dal dettaglio di ogni singola situazione di correlazione tra sport e cardiopatie, sono da sottolineare alcune altre problematiche aperte:

1. Il modello Italiano di approccio al problema di prevenzione della morte improvvisa dell’atleta prevede screening generalizzati (ecg di base e dopo un breve step di sforzo) in ogni atleta o candidato tale. Al contrario, la maggior parte degli Autori Statunitensi criticano la validità del modello italiano, affermando che tra i giovani sportivi la morte improvvisa è rara (1-2 per 100.000 per anno), che la stessa si verifica più frequentemente per incidente stradale, suicidio o droga e in minima parte per aritmie fatali (Maron BJ, et al. Incidence and causes of sudden death in US college athletes. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-1643). Di conseguenza, negli Stati Uniti non viene praticata nessuna strategia di screening preliminare allo svolgimento di attività sportiva anche agonistica, strategia ritenuta non “costo-efficace”.

2. Conseguentemente alla diversa filosofia italiana e anglosassone all’approccio al problema, ne deriva l’aspetto di impatto economico. Lo screening di massa, così come impostato e proposto in Italia, prevede costi notevoli a carico della Società e della Sanità pubblica, soprattutto per i conseguenti costosi approfondimenti spesso necessari con esami di 2° o 3° livello: ecocardiogramma, ecg dinamico, prova da sforzo, test di imaging (scintigrafia, risonanza magnetica nucleare), studio elettrofisiologico, coronarografia. E’ allora di difficile gestione e definizione la gestione oculata delle risorse (in pratica “chi paga?”) soprattutto nella attuale difficile congiunzione economica.

 Gli autori anglosassoni invece, considerando che le morti nell’atleta sono solo in piccolissima parte correlate allo sport stesso, lasciano apertamente intendere che vale la pena preoccuparsi ed investire risorse nel campo della prevenzione in altri settori piuttosto che nello sport (prevenzione degli incidenti stradali, del disagio sociale che può elevare il tasso di suicidi, della diffusione della droga negli ambienti giovanili, ecc.).

3. Un altro importante punto riguarda la differente visione dell’interazione tra Stato e individuo.

 In Italia, come già precedentemente sottolineato, il possesso di una “certificazione”  di idoneità sportiva agonistica ( e più recentemente per alcuni aspetti anche “non  agonistica”) è obbligatoria:

• a rilascio da parte dello Specialista di Medicina dello Sport per l’attività agonistica;

• a rilascio da parte del medico di famiglia, del pediatra o da medici iscritti alla Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI) per l’attività non agonistica secondo un recente Decreto  (Ministero della Salute. Linne guida di indirizzoin materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica. Decreto 8 agosto 2014).

 Negli Stati Uniti invece non è prevista l’idoneità sportiva agonistica e non agonistica, e ognuno può liberamente praticare tutti gli sport senza condizionamenti di legge.

 In effetti la domanda è “se lo Stato abbia il diritto di condizionare le scelte individuali”. In Italia la risposta è affermativa, con la giustificazione che le manifestazioni sportive avvengono all’interno delle Federazioni che sono un’espressione dello Stato stesso. Per molti statunitensi la risposta è al contrario negativa: negli Stati Uniti al centro del sistema c’è l’individuo, che ha il diritto di autodeterminarsi e di decidere di fare un’attività anche se questa crea un rischio per sé stesso.

 Certamente va considerato anche il fatto che alcuni potenziali rischi durante un’attività sportiva possono riversarsi anche sugli spettatori (attività motoristiche, ecc.); in tal caso il bilanciamento tra la libertà personale e la tutela di altre persone è di fondamentale importanza.

4. Infine un aspetto assolutamente ancora ora non chiaro anche nella situazione italiana riguarda il problema dell’attività sportiva non agonistica amatoriale non eseguita sotto l’egida di Federazioni sportive. Infatti anche il recente sopra citato Decreto ministeriale del 2014 che regolamenta l’attività sportiva “non agonistica” riguarda attività sportive non agonistiche che siano comunque organizzate dal CONI o dalle Società affiliate alle Federazioni Nazionali, nonché quelle organizzate dalle scuole.

 Non rientrano invece in questo ambito le attività sportive amatoriali, i tornei organizzati autonomamente da gruppi non affiliati alle federazioni (es. CRAL) né le  attività di palestra. Ma il rischio di un’attività che non rientri tra quelle agonistiche e non agonistiche, ma che sia classificata come “amatoriale”, ha un rischio minore  rispetto ad un’attività regolamentata? Probabilmente no, considerando anche che la  maggioranza delle morti improvvise si verifica proprio nelle attività sportive amatoriali.

 

In conclusione, un’ottima sintesi del problema, che fornisce un buon messaggio da metabolizzare, può essere la considerazione finale della rassegna di Delise:

“Fare sport fa bene, ma può essere pericoloso a tutte le età se ci sono patologie cardiache note od occulte. La raccomandazione di fare sport sotto controllo medico periodico appare ragionevole a tutte le età, intensificando la frequenza dei controlli nelle età più avanzate, data la possibilità di patologie evolutive come quella coronarica.

Non esiste un modello di prevenzione condiviso a livello internazionale. Il modello italiano appare quello più protettivo, anche se non possono essere negati alcuni punti deboli, soprattutto per il notevole impatto economico.

Alla fine di tutto, i problemi aperti sono l’obbligatorietà o meno dei controlli e soprattutto su chi far ricadere i costi.”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

idoneità e cardiopatie

 

Idoneità alla guida in pazienti con aritmie
e dispositivi impiantabili


Dott. Matteo Santagostino
Cardiologia, Ospedale degli Infermi, Biella
matteo.santagostino@gmail.com

 

 

ICD e idoneità alla guida

Il problema del rilascio della patente di guida non è un problema di dimensioni ridotte. Secondo dati del 2007 del Corriere della Sera in Europa vi sono 231 milioni di auto e l’autista medio trascorre al volante 250 ore l’anno. La perdita della patente di guida determina per il paziente uno stress emotivo, ed anche una perdita di status sociale, di identità personale e di senso di sé. E’ quindi indispensabile trovare un equilibrio tra i diritti dell’individuo ed il pericolo che la singola persona può costituire per gli altri quando è e causa di incidenti stradali.

La causa più comune di incidenti stradali non è tuttavia la patologia cardiovascolare, ma assai più l’età; la percentuale di incidenti è più elevata negli anziani e, all’opposto, anche nei più giovani. Le cause principali di incidenti stradali sono la stanchezza, la velocità, il tipo di strada, la giovane età, uso di alcool e stupefacenti; il 95% sono determinati da errori umani. La malattia, di per sé, non è tra le cause principali statistiche di incidenti automobilistici.

Nei soggetti a rischio di una aritmia pericolosa, il defibrillatore impiantabile (AICD) rappresenta una terapia di sicura efficacia. Si tratta di una popolazione di pazienti il cui numero va progressivamente aumentando.

Le società scientifiche si sono poste il problema di definire i criteri che consentano di autorizzare la guida a fini privati per un paziente portatore di AICD in condizioni di sicurezza, sia per il paziente stesso che per la collettività.

La prima linea guida sull’argomento è stata pubblicata dalla American Heart Association nel 1996; nel leggere le conclusioni, occorre tenere presente che questa prima linea guida faceva esplicitamente riferimento ai pazienti che avevano subito un impianto di AICD in prevenzione secondaria, cioè dopo un’aritmia grave o un arresto cardiaco. Le raccomandazioni prevedono che la guida dell’auto debba essere proibita nei sei mesi dopo l’impianto dell’AICD. Dopo sei mesi, se non si sono avute scariche dell’AICD, la guida può essere ripresa. In ogni caso, quando si ha una scarica dell’ICD, che si abbia o meno perdita di conoscenza, al paziente deve essere suggerito di non guidare per sei mesi.

Nel 2001 venne pubblicato su NEJM da Akiyama et al il trial AVID, studio disegnato per valutare comparativamente l’efficacia a lungo termine del trattamento con antiaritmici vs ICD in pazienti già sottoposti a resuscitazione. In questo trial che ha arruolato 758 paziente, furono solo 55 incidenti d’auto di cui soltanto 6 (11%) preceduti da sintomi collegabili ad una aritmia (3 sincopi, 3 vertigini e/o palpitazioni): il rischio di incidente dovuto ad aritmia risultò dello 0.4 % (0.1 – 0.7). Nei pazienti in cui era stato impiantato un ICD solo l’8% riferì attivazione dell’apparecchio durante la guida (6% una volta, 1% due volte, 1% tre volte).

Gli autori conclusero che  la probabilità di un incidente risultava essere inferiore alla frequenza annuale di incidenti stradali nella popolazione generale ed era indipendente dalla durata dell’astinenza dalla guida.

Nell’anno 2007 negli USA e nel 2009 in Europa è stato pubblicato un aggiornamento delle stesse Linee Guida, che prende in considerazione i pazienti con AICD impiantato in prevenzione primaria, in assenza cioè di eventi cardiovascolari, ma per il rilievo di indicatori clinici e strumentali di situazione a rischio. Entrambi questi documenti concordano nel mantenere la restrizione permanente per i guidatori “professionali” portatori di AICD, e una limitazione prolungata (di sei mesi in USA e di 3 mesi in Europa) in caso di intervento dell’AICD per aritmie minacciose, specie se in presenza di sintomi, mentre concordemente riducono le restrizioni per portatori di ICD impiantati in prevenzione primaria, i quali devono astenersi dalla guida solo per una settimana dopo la procedura di impianto negli USA e per quattro settimane in Europa.

Anche la Canadian Cardiovascular Society fornisce una Linea Guida simile: per l’impianto in prevenzione primaria è previsto un periodo di astensione dalla guida di quattro settimane, per l’impianto in prevenzione secondaria di sei mesi. In caso di intervento dell’AICD che si associ ad alterazione del livello di coscienza, è prevista la sospensione della guida per 6 mesi.

L’ultimo studio su tale argomento, pubblicato nel 2011 dal gruppo Olandese di Leiden, suggerisce, soprattutto nei pazienti che non hanno mai subito interventi del device, di ridurre ulteriormente queste restrizioni evidenziando tra l’altro la scarsissima percentuale di incidenti automobilistici nei pazienti portatori di ICD, in molti casi inferiore a quella della popolazione generale e particolarmente a rischio, come giovani e anziani.

In Italia la legislazione per il rilascio - rinnovo della patente è estremamente diversificata: in alcune Regioni si richiede una visita con documentazione di assenza di intervento del defibrillatore negli ultimi 6 - 12 mesi, in alcuni casi viene richiesto un Ecocardiogramma che attesti una frazione di eiezione ventricolare sinistra al di sopra del 30% o del 40%, indipendentemente dal quadro clinico, benché tale parametro non sia citato a livello normativo né da Linee Guida scientifiche. In ogni caso le attuali norme legislative sono molto più restrittive rispetto ai suggerimenti delle Società Scientifiche. Il giudizio di idoneità alla guida viene rilasciato dalla Commissione Medica Locale per le patenti di guida, prevista dall’art. 119 del Codice della strada.

Questa Legge viene variamente interpretata, in base alla sensibilità ed alla cultura personale di ciascun Presidente delle varie Commissioni. In precedenza sono stati tentati alcuni percorsi di omogeneizzazione delle decisioni sul rilascio della patente di guida ai pazienti cardiopatici, ma sempre con estrema difficoltà.

 

Sincope e idoneità alla guida

La sincope è definita come una perdita di coscienza dovuta ad una transitoria ipoperfusione cerebrale globale, a rapida insorgenza, di breve durata e con risoluzione spontanea e completa. In base al meccanismo fisiopatologico si riconoscono 5 principali tipi di sincope di cui la più frequente è sicuramente quella neuromediata. Gli altri tipi includono quella di natura ortostatica, quella secondaria ad aritmie cardiache o a cardiopatia strutturale ed infine alla sindrome da furto.

Lo studio Framingham, in cui è stata effettuata una valutazione biennale in un periodo di 26 anni su 5209 soggetti, ha riportato almeno 1 episodio sincopale nel 3% degli uomini e nel 3,5% delle donne, con un’età media al tempo della prima sincope di 52 anni per gli uomini e 50 anni per le donne. La prevalenza di sincope isolata, definita come sincope in assenza di segni passati o attuali di malattia neurologica, coronarica o cardiovascolare, andava dallo 0,8% nel gruppo di età 35-40 anni, al 4% nel gruppo ≥75 anni.

La frequenza piuttosto elevata di episodi sincopali nella popolazione generale rende di continua attualità il problema della sicurezza della guida in persone con patologie che possono evolvere in sincope,

In uno studio di Maas et al, pubblicato su BMJ nel 2003, condotto su 104 pazienti, solo il 3% ha riferito che l’episodio sincopale si era manifestato durante la guida, determinando un incidente solo nell’1% dei casi. Tra i soggetti ai quali era stato consigliato di astenersi dal guidare, solo il 9% si è attenuto a tale suggerimento. Nel gruppo di pazienti con aritmie ventricolari minacciose arruolati nello studio AVID, spesso i sintomi suggestivi di tachiaritmia erano insorti durante la guida, anche se raramente di entità tale da causare un incidente stradale (0.4% per paziente-anno). La probabilità di un incidente è risultata inferiore all’incidenza annua di incidenti nella popolazione generale ed era indipendente dal periodo di tempo di astensione dalla guida.

Lo studio di Sorajja et al pubblicato nel 2009, con follow-up a lungo termine, ha fornito informazioni sulle recidive sincopali in un’ampia popolazione che ha manifestato un episodio sincopale mentre era alla guida. Su un totale di 3877 pazienti consecutivi con sincope, 380 (9.8%) hanno manifestato sincope mentre guidavano, nella maggior parte dei casi di origine riflessa (37%) o provocata da aritmie cardiache (12%). Recidive sincopali durante la guida si sono verificate solamente in 10 pazienti. La probabilità cumulativa di recidiva durante la guida è stata del 7% a 8 anni. L’incidenza totale di recidive e la sopravvivenza a lungo termine nei guidatori sono risultate analoghe a quelle dei pazienti che non hanno presentato sincope durante la guida. In termini di pubblica sicurezza, il rischio di incidenti stradali imputabili ad un evento sincopale (0.8% annuo) è risultato sostanzialmente inferiore a quello riscontrato nei guidatori giovani (16-24 anni) e anziani (gruppo ad elevato rischio di incidenti).

Nello stesso anno sono state pubblicate da parte della società europea di cardiologia le linee guida sulla gestione e trattamento della sincope. Per quanto riguarda il rilascio dell’idoneità alla guida sono state fatte delle distinzioni in base alla natura dell’episodio sincopale, alla sua gravità, frequenza di episodi e risoluzione degli stessi nonché a seconda del tipo di guidatori, siano essi privati o professionisti (vedi tabella).

 

 

Più recentemente, nel 2012 sono state pubblicate da parte della Canadian Medical Association le linee guida per l’idoneità alla patente di guida in caso di episodio sincopale.

A differenza delle precedenti, come si può osservare dalla tabella riassuntiva sono stati stabiliti dei periodi di tempo ben precisi entro il quale il guidatore sia esso privato che professionale deve attenersi rima di rimettersi alla guida.

 

 

In conclusione la patente di guida è spesso elemento fondamentale di autonomia e lavorativo.  Nei pazienti con sincope il rischio di incidenti o danni a terzi è statisticamente basso e Il rimane basso anche nei pazienti che hanno già avuto una sincope durante la guida.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

focus on

 

Congresso ESC 2015: un report da chi c'era


Dott.ssa Lucia Barbieri
Clinica Cardiologica, AOU Maggiore della Carità,
Università del Piemonte Orientale, Novara
lb.luciabarbieri@gmail.com

 

 

Il 2 settembre scorso si è concluso a Londra il Congresso annuale della European Society of Cardiology “ESC 2015” che anche quest’anno ha ampiamente soddisfatto le aspettative dei suoi partecipanti. Il programma infatti, comprendeva ben 28 clinical Hot Line presentations, 18 Clinical Trial Updates, 20 Registry studies, 5 nuove Linee guida e 4533 abstracts presentati.

Prima di tutto non possiamo esimerci dal citare le 5 nuove linee guida prodotte sotto la supervisione dell’ESC Committee for Practice Guidelines (CPG).

 

• Le nuove linee guida per l’ipertensione polmonare ci daranno preziosi consigli sull’iter diagnostico da effettuarsi in questa rara, ma mortale malattia e sul corretto utilizzo dei più recenti farmaci in commercio al momento.

• Le nuove linee guida sulle aritmie ventricolari e la morte cardiaca improvvisa ci aiuteranno ad individuare nel migliore dei modi i pazienti ad alto rischio e a prevenire la morte improvvisa con l’utilizzo corretto dei device di nuova generazione a nostra disposizione.

• La versione aggiornata delle linee guida per il trattamento delle sindromi coronariche acute senza sopra-slivellamento del tratto ST ci forniranno i nuovi preziosi algoritmi decisionali riguardo alla patologia più frequente nei paesi occidentali e al trattamento dei pazienti aggiornato con i recenti risultati dei maggiori trial clinici degli ultimi anni.

• Le nuove linee guida sul trattamento delle pericarditi, renderanno a noi disponibili le più aggiornate strategie diagnostiche e terapeutiche sul trattamento di questa patologia che spesso incontriamo nella pratica clinica.

• Non ultime per importanza infine sono le nuove linee guida sulla profilassi ed il trattamento delle endocarditi che sottolineano l’importanza della prevenzione in questa pericolosa patologia e l’utilizzo delle migliori strategie di terapia antibiotica per il suo trattamento.

 

Di ciascuna delle Linee guida sono chiaramente già disponibili le praticissime versioni pocket da tenere con se nell’attività di tutti i giorni.

Il congresso ESC, nei suoi 5 giorni di durata, ha anche portato numerosissime novità in ogni settore dell’ambiente cardiologico.

Risultati dallo studio osservazionale Leadless II trial, appena pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha mostrato l’efficacia e la sicurezza del “pacemaker senza fili” tra 300 pazienti analizzati (endpoint primario di soglia di stimolazione e ampiezza di sensing accettabili raggiunto nel 90% dei pazienti). L’end point di sicurezza è stato raggiunto inoltre nel 93% dei casi, con gravi complicanze quali perforazione cardiaca nell’1.3% dei casi, dislocazione del device nell’1.7%, necessità di riposizionamento nell’1.3% e complicanze vascolari nell’1.3%.

Dati estremamente incoraggianti sull’utilizzo degli scaffold riassorbibili (BVS) nelle angioplastiche coronariche percutanee sono stati invece riportati dai risultati dello studio ABSORB Japan, che ha dimostrato la non inferiorità in termini di mortalità cardiovascolare, recidiva di infarto miocardio o rivascolarizzazione guidata da ischemia della lesione target di questi nuovi e promettenti device rispetto agli stent medicati di ultima generazione (DES) (endopoint primario composito verificatosi nel 4.2% dei pazienti trattati con BVS versus 3.8% dei pazienti trattati con DES - RR 1.10; 95% CI 0.39-3.11).

Lo studio CIRCUS, di cui sono stati presentati i dati definitivi, ha concluso che l’utilizzo di ciclosporine nei pazienti con infarto miocardico anteriore con sopraslivellamento del tratto ST non migliora l’out come in questo sottogruppo di pazienti ad alto rischio. Nonostante i risultati negativi di questo studio, di certo bisogna sottolineare l’importanza delle ricerca nell’ambito del danno da riperfusione che spesso, soprattutto nel caso dell’infarto anteriore, compromette definitivamente la vita dei pazienti. Altro studio che ha dato risultati negativi nel trattamento del paziente ischemico è stato il trial PRESERVATION I, che ha dimostrato che l’iniezione intracoronarica di matrice riassorbibile a livello cardiaco non ha avuto effetti significativi rispetto al placebo (soluzione salina) nel rimodellamento cardiaco dopo insulto ischemico.

Lo studio PATHWAY – 2 è stato infine uno degli studi più apprezzati dal pubblico, in quanto ha confermato l’efficacia di un farmaco non certo di “primo pelo”, lo spironolattone, ben noto a cardiologi ed internisti e dai costi assolutamente accessibili, nel trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa resistente.

Inutile inoltre sottolineare come all’interno del congresso siano stati affrontati, in più sessioni scientifiche, argomenti di estrema attualità come i dati di follow up ormai consistenti in termini di tempo, che danno alla sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) un ruolo di grande importanza nel trattamento dei pazienti con stenosi aortica severa, sull’utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) di cui ormai sono sempre più evidenti i benefici e sempre meno i rischi (soprattutto in termini di sanguinamento) e di un nuovo gruppo di farmaci che sta suscitando grande curiosità all’interno della comunità scientifica e che verosimilmente sarà presto disponibili in commercio, quali gli inibitori della PCSK9 per il trattamento dell’ipercolesterolemia.

Insomma per concludere questa breve carrellata che non riuscirà neanche minimamente a spiegare quanto è stata elevata la qualità delle presentazioni e degli argomenti trattati nel corso di questi 5 giorni, non posso esimermi dal sottolineare uno degli aspetti “organizzativi” che ho apprezzato maggiormente all’interno del congresso ESC. Infatti grazie al semplicissimo uso dell’applicazione per smartphone, non solo è stato comodissimo consultare il programma completo, cercando le sessioni di maggior interesse per il singolo e creare il proprio programma personalizzato, ma è stato anche possibile creare una grande interazione all’interno di molte sessioni, in cui si potevano fare domande ai relatori direttamente dal proprio telefono e rispondere ai quiz che venivano posti durante le relazioni, permettendo in questo modo di avere l’attenzione sempre al massimo ed interagendo nel miglior modo possibile nel trattamento di argomenti di grande interesse come quelli che sono stati trattati.

Insomma, se vi ho convinti sulla conferma dell’altissima qualità di questo congresso, arrivederci a Roma 2016!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

medicina e morale

 

L'anima
Prima parte


Prof. Paolo Rossi

 

Secondo Platone l'etimologia del termine greco psyché deriva dal verbo anapneîn, cioè «respirare», o anche anapsycho «refrigero», «faccio asciugare» (Cratilo)1. Aristotele ne trova la radice in katápsyxis, «raffreddamento» (De Anima, I, 2, 405b), un'interpretazione utilizzata incidentalmente anche da Origene quando descrive la primitiva caduta degli spiriti umani in termini di un «raffreddamento» di una realtà puramente spirituale (De Principiis, II, 8)2.

Il vocabolo ebraico equivalente più vicino è nefes, collegato direttamente ai termini «respiro» e «gola». Il termine latino anima deriva invece dal greco anaigma, che vuol dire «esangue», o più facilmente da ánemos, cioè «vento», o anche «respiro». Le forme tedesca Seele e inglese soul provengono dal tedesco antico saiwolò, legato al vocabolo greco aiólos, cioè «agile», ma anche «semovente», che designa un principio intrinseco di moto. Infine, il termine sanscrito Atman, presente nella tradizione indiana dei Rig-Veda, significa anch'esso «respiro» e compare nel tedesco moderno come atmen, «respirare».

Il contenuto del termine «anima», nelle sue differenti forme ed espressioni, può rintracciarsi praticamente in ogni periodo storico, in ogni civiltà, in ogni antropologia filosofica ed anche in ogni religione (Eliade, 1993)3. Si tratta quindi di una categoria trasversale del pensiero e dell'esperienza umana di tutti i tempi.

I filosofi, tuttavia, sono sempre stati consapevoli della difficoltà di parlare dell'anima in termini rigorosi.

I problemi maggiormente dibattuti intorno all'anima umana sono quattro e riguardano la sua natura, la sua origine, i suoi rapporti col corpo e la sua sopravvivenza dopo la morte del corpo. Tutti questi problemi erano già stati vivacemente dibattuti dalla filosofia classica, la quale anche su questo punto come su tutti gli altri aveva visto Platone e Aristotele attestarsi su posizioni antitetiche, lungo tutta la linea. Così, riguardo alla natura, per Platone l'anima è tutta di natura spirituale; mentre per Aristotele è sicuramente di natura spirituale soltanto la funzione dell'intelletto agente; altrettanto vale per la sopravvivenza dopo la morte: per Platone è tutta l'anima che è immortale e che fa ritorno al mondo delle Idee; invece per Aristotele di sicuramente divina e immortale c'è soltanto la funzione dell'intelletto agente.

Quanto ai rapporti col corpo, secondo Platone l'anima è unita al corpo soltanto accidentalmente: il corpo è la sua prigione, il luogo di espiazione delle sue colpe; secondo Aristotele anima e corpo costituiscono un'unica sostanza e sono pertanto indissolubili: sono uniti tra loro sostanzialmente. Infine per quanto concerne l'origine, secondo Platone l'anima ha origine fuori dal corpo e prima del corpo; secondo Aristotele l'anima ha origine insieme al corpo, anzi, essa viene immessa nel corpo soltanto dopo che questo ha già conseguito una sufficiente strutturazione (quindi dopo il 40° giorno dal concepimento).

La filosofia cristiana sin dai tempi di Clemente e Origene (III secolo) trovò particolarmente congeniale con il messaggio biblico la posizione di Platone e la assunse praticamente in blocco (includendo talvolta persino la tesi dell'origine dell'anima prima del corpo). Più tardi Agostino convalidò la dottrina platonica con tutto il peso della sua autorità. Ai tempi di San Tommaso il mondo filosofico e teologico cristiano era ancora tutto schierato con Agostino e guardava con grande diffidenza al pensiero di Aristotele che da poco tempo aveva fatto la sua comparsa nelle università di Parigi, Oxford, Cambridge, Napoli, Salerno, Bologna ecc.. E la diffidenza era tanto più giustificata in quanto Aristotele era entrato nel mondo latino attraverso i commenti di Averroè, che avevano reso ancora più arduo il dialogo tra il pensiero aristotelico e le dottrine del cristianesimo.

Con notevole ardire San Tommaso si distaccò dalla linea dell’agostinismo e del platonismo e si schierò apertamente per Aristotele, sicuro della bontà sostanziale del suo pensiero; per affrancarlo dai pesanti sospetti causati dall’ermeneutica averroistica si assunse il pesantissimo onere di commentare personalmente da capo a fondo tutte le opere principali dello Stagirita. Così l’Aquinate riuscì a dimostrare che in tutte le questioni fondamentali della metafisica, della teologia e dell’ antropologia Aristotele era meno lontano dal cristianesimo di quanto si era soliti pensare.

Eppure, per quanto riguarda l’anima, quanto propone San Tommaso non è per nulla una semplice fotocopia delle dottrine aristoteliche, ma presenta sostanziali novità e preziosi arricchimenti.

 

1. NATURA DELL'ANIMA

L’anima è di natura immateriale, cioè spirituale. Però la spiritualità dell’anima non è evidente: per scoprirla non basta la semplice autocoscienza, l'introspezione, come pretendevano gli agostiniani. Secondo San Tommaso ci vuole una "diligens et subtilis inquisitio" (summa theologica I, q. 87, a. 1); occorre dimostrarla. Punto di partenza della indagine (inquisitio) sono le operazioni dell’anima, infatti "eo modo aliquid operatur quo est" (il modo di operare di una cosa corrisponde al suo modo di essere). Ora, "il principio intellettivo, chiamato mente o intelletto, ha un’attività sua propria in cui non entra il corpo. Ma niente può operare per se stesso, se non sussiste per se stesso. L'operazione infatti non compete che all’ente in atto; tanto è vero che le cose operano conforme al loro modo di esistere. Per questo non diciamo che il calore riscalda; chi riscalda è la sostanza calda (calidum). Rimane dunque dimostrato che l’anima umana, la quale viene chiamata mente o intelletto, è un essere incorporeo e sussistente" (s.t. 1, q. 75, a. 2).

Però San Tommaso sa che anche le operazioni più squisitamente spirituali dell’anima, come la conoscenza intellettiva e il libero arbitrio, non sono esenti da qualche legame con la materia. Ma, a suo giudizio, ciò non compromette l’intrinseca spiritualità dell’anima, perché la sua dipendenza dal corpo non è "soggettiva" (non tocca l’ordine della causalità efficiente) ma "oggettiva" (riguarda l’ordine della causalità formale). Si tratta infatti di operazioni che "richiedono il corpo non come strumento, ma solo come oggetto. Infatti l’intendere (intelligere) non si attua mediante un organo corporeo, ma ha bisogno di un oggetto corporeo" (In I De An., lect. II, n. 19). "Si deve dire che l’intendere è operazione propria dell’anima se si considera il principio da cui nasce l’operazione; non nasce infatti dall’anima per mezzo di un organo corporeo come la vista mediante l’occhio; il suo legame col corpo riguarda l’oggetto: infatti i fantasmi, che sono gli oggetti dell’intelletto, senza il concorso degli organi corporei non possono esistere" (De An. 1. ad 12).

Talvolta per provare la spiritualità (incorporeità) dell'anima, oltre che sulle singole operazioni dell’intelletto e della volontà, San Tommaso fa leva su un altro importante fenomeno, quello dell’autotrascendenza: la tensione verso l’infinito di tutto l’agire umano preso globalmente. "L’anima razionale possiede una certa infinità (infinitatem) sia da parte dell’intelletto agente, con cui può fare tutto (omnia facere), sia da parte dell’intelletto possibile con cui può diventare tutto (omnia fieri) (...) e questo è argomento evidente della immaterialità dell’anima, perché tutte le forme materiali sono finite" (II Sent., d. 8, q. 2, a. 2, ad 2).

 

2. PROPRIETà DELL'ANIMA

Della prima e massima proprietà dell’anima umana, la spiritualità, la quale costituisce la sua differenza specifica, in quanto la distingue essenzialmente dalle anime inferiori (vegetale e animale) s’è già detto. Un' altra proprietà che conta moltissimo soprattutto nella prospettiva tomistica, è la sostanzialità. La dimostrazione di questa proprietà consente a S. Tommaso di uscire dalle incertezze e ambiguità dell’antropologia aristotelica. A questo proposito l’Aquinate, nel “De Anima”, che è la trattazione più profonda e completa che ha dedicato a questo argomento, ricorda due tesi che giudica inammissibili: sono le tesi estreme dei materialisti da una parte, che non riconoscono all’anima alcun carattere sostanziale ma la equiparano alle altre forme naturali, e le tesi dei platonici dall’altra, i quali non si accontentano di affermare che l’anima è una sostanza, ma vogliono che basti da sola a definire la realtà umana, senza alcun riferimento al corpo. Contro i materialisti gli è sufficiente ribadire quanto abbiamo già riferito a sostegno della spiritualità: è necessario che l’anima intellettiva agisca per conto proprio, avendo un’operazione propria senza l’aiuto di un organo corporeo. E poiché ciascuno agisce in quanto in atto, occorre che l'anima intellettiva abbia l’essere per sé non dipendente dal corpo (oportet quod anima intellectiva habeat esse per se absolutum non dependens a corpore)" (De An. 1, resp.).

Tuttavia, pur affermando la sostanzialità dell’anima, San Tommaso non intende passare dalla parte dei platonici (gli agostiniani) che identificavano l’essere dell’anima con l’essere dell’uomo. L’Aquinate fa vedere che l'anima non fa specie a sé e che pertanto da sola non esaurisce la realtà umana: "Occorre perciò concludere che l’anima, pur potendo sussistere per sé (per se potens subsistere) non è tale da formare una specie completa, ma entra nella specie umana come forma del corpo. Così si può dire dell’anima sia che è forma sia che è sostanza" (ibid.).

Rispondendo a una obiezione che riguarda la composizione ontologica dell’anima San Tommaso fa l’importante precisazione che l’anima, come gli angeli, pur essendo semplice, spirituale e dotata di un proprio atto d’essere, è anch’essa soggetta alla differenza ontologica che distingue ogni realtà finita dall'Essere sussistente: anche l’anima è composta di essenza e atto d’essere, e di conseguenza è composta di atto e di potenza, infatti "la sostanza dell’anima non è il suo essere, ma si rapporta a esso come la potenza all’atto" (ipsa substantia animae non est suum esse, sed comparatur ad ipsum ut potentia ad actum) (De An. 1, ad 6).

 

3. UNIONE SOSTANZIALE DELL' ANIMA COL CORPO

Messe al sicuro le due verità capitali della spiritualità e della sostanzialità dell’anima, San Tommaso non incontra più nessuna difficoltà a far sua la tesi aristotelica dell’unione sostanziale dell’anima col corpo, e per dare espressione a questa verità fa suo il linguaggio ilemorfistico (secondo il quale negli esseri contingenti vi è una composizione ontologica di materia e forma) assegnando all’anima il ruolo di forma sostanziale e al corpo il ruolo di materia: “L’anima è ciò per cui il corpo umano possiede l’essere in atto e questo è proprio della forma. Perciò l’anima umana è forma del corpo” (De An.1, resp.; ad 7).

A sostegno dell’unione sostanziale San Tommaso adduce due argomenti che hanno notevole peso anche a livello empirico.

1. L’unione dell’anima col corpo non può essere accidentale perché quando l’anima scompare, nel corpo non rimane più nulla di umano se non l’apparenza. “Perciò se l’anima fosse nel corpo come il marinaio nella nave, non conferirebbe la specie al corpo né alle sue parti; invece la dà; prova ne sia che, recedendo l’anima, le singole parti non mantengono che in modo equivoco il nome primitivo. Es.: il nome “occhio", parlando di quello di un morto, è equivoco, come quello scolpito sulla pietra o dipinto; cosi dicasi delle altre parti” (De An. 1, resp.).

2. L’unione col corpo giova all’anima stessa sia nell’ordine dell’essere sia in quello dell’agire: “L’anima è unita al corpo per la sua perfezione sostanziale, cioè per completare la specie umana, e anche per la perfezione accidentale, per perfezionare cioè la conoscenza intellettiva che l’anima acquisisce attraverso i sensi; infatti questo modo di intendere è connaturale all’uomo” (De An. 1, ad 7).

Facendo dell’anima la forma e l’unica forma sostanziale del corpo San Tommaso può disfarsi della teoria insegnata da Platone e largamente condivisa dai suoi contemporanei, della molteplicità delle anime. Nell’uomo si dà una sola anima, quella razionale, che svolge anche le operazioni delle anime inferiori, vegetativa e sensitiva. “Essendo l’anima forma sostanziale, che costituisce l’uomo in una definitiva specie di sostanza, non c’è un’altra forma sostanziale intermedia tra l’anima e la materia prima, ma l’uomo dalla stessa anima razionale è perfezionato secondo i diversi gradi di perfezione, in modo da essere corpo, corpo animato e anima razionale” (De An., a. 9). L’anima razionale in quanto forma più perfetta è in grado di assolvere anche le funzioni espletate dalle forme (anime) meno perfette. Infatti “pur essendo semplice quanto all’essenza, l’anima è potenzialmente molteplice in quanto è principio di svariate operazioni; e poiché la forma perfeziona la materia in ordine non solo all’essere ma anche all’agire, è necessario che l’anima, benché sia forma unica, perfezioni le parti del corpo in svariati modi, come conviene a ogni singola operazione” (De An. 9, ad 14).

 

4. LE FACOLTà DELL'ANIMA

San Tommaso riconduce tutta la vasta gamma dell’agire dell’anima razionale a due facoltà principali: l’intelletto e la volontà: il primo presiede al mondo del conoscere, la seconda al mondo del volere, dello scegliere e del desiderare.

All’intelletto spetta anche la memoria, perché quando esso si è impossessato di un’idea, può ritornarvi sopra e conservarla più tenacemente della memoria sensitiva.

Tale memoria intellettiva non è una potenza distinta dall’intelletto, non essendovi diversità di oggetto, ma è funzione conservativa dell’intelletto che si è impossessato delle idee (S.T. I, q.79, aa.6-7). Nemmeno la ragione è una potenza diversa dall’intelletto, ma è un’altra funzione dell’intelletto, il quale nell’uomo non attinge gli oggetti intuitivamente, immediatamente, ma argomentando, gradatamente (S.T. I, q. 79, a. 8). Né sono due diverse potenze l’intelletto speculativo e l’intelletto pratico, che però si distinguono secondo ché dell’uno è proprio l’apprendere, dell’altro è proprio l’indirizzare all’opera ciò che è appreso (S.T. I, q. 79, a. 11).

La volontà è la facoltà con cui l’uomo tende al bene, e in definitiva al bene universale, perché solo questo bene la può appagare pienamente (S.T. I, q. 82, a.11). Alla volontà appartiene il libero arbitrio, grazie al quale essa è padrona dei propri atti e anche degli atti compiuti dalle altre facoltà.

La volontà è libera perché l’uomo è dotato di intelletto e ragione, che gli fanno conoscere il grado di bontà degli obiettivi che intende perseguire e, dato che in concreto nessun obiettivo corrisponde al bene universale ma resta sempre un bene particolare, egli può sempre disporne liberamente.

“La ragione in tutti i beni particolari può osservare l’aspetto buono oppure le sue deficienze di bene, che si presentano come un male; e in base a ciò può apprendere ciascuno di tali beni come degno di elezione o di fuga” (S.T. I-II, q. 13, a. 6).

Il libero arbitrio sta alla volontà come la ragione sta all’intelletto, perché come intelletto è l’intendere semplicemente e ragione è l’intendere con ragionamento, così volontà è volere semplicemente, libero arbitrio è volere con scelta; perciò come la ragione non è una potenza dell’intelletto, così il libero arbitrio non è una potenza diversa dalla volontà (S.T. I, q. 83, a. 4).

Sulle due facoltà primarie, intelletto e volontà, San Tommaso innesta tutta una serie di abiti (virtù e vizi) che qualificano l’agire spirituale dell’anima in svariati modi. I principali abiti intellettivi sono: Le virtù intellettuali: sapienza, scienza ed intelletto; mentre i principali abiti morali sono:  Le quattro virtù cardinali.

1. La Prudenza: dispone la ragione pratica a discernere, in ogni circostanza, il nostro vero bene e a scegliere i mezzi adeguati per attuarlo. Da un punto di vista strettamente biblico la prudenza evoca essenzialmente il dono della Sapienza, cioè la capacità di vedere ogni cosa alla luce di Dio, facendosi istruire da Lui circa le decisioni da prendere. Concretamente la prudenza consiste nel discernimento, cioè nella capacità di distinguere il vero dal falso e il bene dal male, smascherando – attraverso questa stessa virtù – le false verità (a volte difficilmente identificabili) approfondendo ciò che si vede.

2. La Giustizia: consiste nella volontà costante e ferma di dare a Dio e al prossimo ciò che è loro dovuto e quindi, per mezzo di essa, intendiamo e conseguentemente operiamo ciò che è bene nei riguardi di Dio, di noi stessi e del prossimo. È la più importante tra le virtù cardinali perché "chi pratica la giustizia è giusto come Egli [Cristo] è giusto" (1Giovanni 3,7) mentre "chi non pratica la giustizia non è da Dio" (1Giovanni 3,10) come dice San Giovanni.

3. La Fortezza: assicura, nelle difficoltà, la fermezza e la costanza nella ricerca del bene. La fortezza è la capacità di resistere alle avversità, di non scoraggiarsi dinanzi ai contrattempi, di perseverare nel cammino di perfezione, cioè di andare avanti ad ogni costo, senza lasciarsi vincere dalla pigrizia, dalla viltà, dalla paura. La fortezza si oppone alla pusillanimità che, come insegna san Tommaso, è il difetto di chi non sfrutta al massimo le proprie possibilità, cioè non si esprime nella pienezza delle sue potenzialità, facendosi cullare dalla pigrizia o accontentandosi di condurre un'esistenza vuota.

4. La Temperanza: modera l'attrattiva dei piaceri sensibili e rende capaci di equilibrio nell'uso della materia. Se l'uomo, come l'animale, seguisse liberamente le proprie pulsioni, prodotto del peccato originale, finirebbe per diventare schiavo delle sue bramosie e delle sue passioni, giacché la parte animale dell'uomo è molto disponibile, se non controllata costantemente, alla degenerazione e all'abuso. Occorre allora un impegno ascetico, che alleni la volontà e l'intelligenza ad evitare e a valutare ciò che può nuocere loro tramite il rapporto con Dio. Questa autoeducazione della volontà è precisamente la virtù della temperanza. Il Catechismo della Chiesa Cattolica insegna che "la temperanza è la virtù morale che modera l'attrattiva dei piaceri e rende capaci di equilibrio nell'uso dei beni creati. Essa assicura il dominio della volontà sugli istinti e mantiene i desideri entro i limiti dell'onestà" (N° 1809). In senso specificamente cristiano la temperanza diventa imitazione di Gesù, il quale è modello di equilibrio, perché sa essere temperante in tutti i suoi rapporti e in tutte le sue azioni.

 

5. ORIGINE DELL’ANIMA

Sul problema dell’origine dell’anima umana si era concentrato per tutta la vita Sant’Agostino senza venirne mai a capo. Le ipotesi da cui era partito erano quattro: preesistenza, origine per discendenza (traducianesimo), origine per caduta, creazione individuale. Alla fine restò con due (traducianesimo e creazione individuale) ma senza riuscire a fare una scelta definitiva. Scrive Agostino: “Per quello che riguarda l’origine dell’anima, sapevo che era stata fatta per essere unita al corpo, ma non sapevo allora (al tempo della composizione del Contra Academicos) come non so adesso, se essa discenda dal primo uomo oppure se continuamente venga creata singolarmente per ciascun individuo" (Ritrattazioni 1, 1).

Ai tempi di San Tommaso la questione era stata definitivamente risolta a favore della creazione diretta di ogni singola anima da parte di Dio. Questa è anche la tesi dell’Aquinate il quale dimostra che è la natura spirituale dell’anima stessa a esigere che la sua origine sia dovuta a un intervento diretto di Dio. Infatti l’anima non può essere prodotta da preesistente sostanza materiale essendole superiore; né può essere prodotta da preesistente sostanza spirituale, perché le sostanze spirituali non si trasmutano l’una nell’altra; perciò dev’essere prodotta dal niente, cioè creata, e poiché creare spetta a Dio solo, dev’essere creata immediatamente da Dio; e inoltre, essendo parte dell’umana natura, viene creata insieme col corpo (S.T. I, q. 90, aa. 2-3).

 

6. CONDIZIONE DELL’ANIMA PRIMA E DOPO IL PECCATO

Sin qui s’è parlato dell’anima umana dal punto di vista filosofico e metafisico, non dal punto di vista storico e teologico. San Tommaso, da teologo, si occupa ovviamente anche delle condizioni dell’anima prima e dopo il peccato di Adamo. L’anima di Adamo, prima del peccato, godeva di alcuni doni soprannaturali (grazia santificante) e preternaturali (piena conoscenza delle cose naturali, dominio delle passioni, dominio delle altre cose, possesso di tutte le virtù). Nel primo uomo c’era la soggezione del corpo all’anima, delle forze inferiori alla ragione e della ragione a Dio (S.T. I, qq. 94-96). Dopo il peccato originale l’anima di Adamo, oltre che la perdita della grazia santificante, ha accusato anche la perdita di tutti i doni preternaturali, nonché un indebolimento delle sue facoltà naturali, a causa dello scompiglio delle forze inferiori del corpo (S.T. II-II, q. 164).

 

7. IMMORTALITà DELL’ANIMA

Per i contemporanei di San Tommaso che seguivano l’indirizzo platonico- agostiniano, l’immortalità dell’anima non costituiva un vero problema, giacché nella loro antropologia l’anima era concepita come una sostanza spirituale completa e, di conseguenza, esente da tutte le vicissitudini del corpo, inclusa la morte. Il problema della immortalità dell’anima sussisteva invece per coloro che avessero voluto sposare le teorie di Aristotele, in particolare nella versione che ne aveva dato Averroè, il quale aveva negato l’immortalità personale.

San Tommaso, come s’è visto, fa sue le linee fondamentali dell’antropologia aristotelica, senza peraltro compromettere la tesi della immortalità dell’anima. L’argomento principale che l’anima è incorruttibile e pertanto immortale lo ricava dallo statuto ontologico peculiare che compete a essa in quanto forma del corpo, statuto che le conviene in quanto possiede l’atto dell’essere (actus essendi) in proprio, direttamente, senza dipendere dal corpo. Infatti, osserva l’Aquinate, si danno due tipi di forme sostanziali:

1. forme alle quali l’essere sopravviene nel momento in cui si costituisce il composto;

2. forme alle quali l’atto dell’essere compete ancor prima che si realizzi il composto.

Le prime sono corruttibili; le seconde incorruttibili: “Si ergo sit aliqua forma quae sit habens esse, necesse est illam formam incorruptibilem esse” (De An., a. 14).

E tale è precisamente il caso dell’anima umana. Infatti “non si separa l’essere da una cosa avente l’essere (non separatur esse ab aliquo habente esse), se non in quanto si separa la forma da essa; pertanto se ciò che ha l’essere è la stessa forma, è impossibile che l’essere sia separato da essa. Ora è manifesto che il principio per cui l’uomo svolge l’attività intellettiva è forma avente l’essere in sé e non solo come ciò per cui una cosa è (...). Dunque il principio intellettivo per cui l’uomo intende è forma avente l’essere in proprio; onde è necessario che sia incorruttibile" (ibid.).

Cadono pertanto le difficoltà di coloro che vogliono che l’anima sia mortale se è unita sostanzialmente al corpo. In effetti gli assertori della corruttibilità dell’anima dimenticano alcune cose già provate in precedenza. “Alcuni identificando l’anima col corpo negarono addirittura che essa sia forma e ne fecero un composto di materia e forma. Altri, sostenendo che l’intelletto non differisce dal senso, di conseguenza ammisero che anche la sua attività si svolge mediante un organo corporeo, e così non avrebbe l’essere elevato sopra la materia, onde non sarebbe forma avente l’essere (in proprio). Infine altri ancora, considerando l’intelletto una sostanza separata, esclusero che l’attività intellettiva appartenga all’anima stessa. Ma tutte queste teorie sono false, come abbiamo già mostrato in precedenza. Perciò l’anima umana è incorruttibile” (ibid.).

L’immortalità dell’anima è dote naturale essenziale, diretta conseguenza della sua spiritualità, pertanto non può essere intaccata dal peccato originale. Infatti, “il peccato toglie totalmente la grazia, ma nulla rimuove dell’essenza della cosa; rimuove qualcosa circa l’inclinazione a capacità della grazia. (...) Ma non è mai tolto il bene di natura, perché sotto disposizioni contrarie rimane sempre la potenza, benché si allontani sempre più dall’atto” (De Anima 14, ad 16).

Neppure Dio, che pure ha il potere di ridurre al nulla tutto ciò che ha condotto all’essere, priva l’anima dell’immortalità annichilendola, perché Dio nel suo sapiente governo delle cose non va mai contro le disposizioni naturali di cui le ha dotate (De Anima 14, ad l8; S.T., II, c. 55; I, q. 104. a. 4).

In San Tommaso queste tesi assumono anche un alto valore teoretico, perché sono basate su un fondamento razionale nuovo, più solido di quello su cui le aveva poggiate Aristotele; esse hanno per fondamento la sua originale concezione dell’essere, l’essere concepito intensivamente, come ciò che “immediatius et intimius convenit rebus” (De An., a. 9): l’essere è atto immediato e diretto dell’anima ancor prima che questa se ne faccia mediatrice al corpo: “anima humana esse suum in quo subsistit corpori communicat” (l’anima comunica al corpo l’essere in cui essa stessa sussiste) (De An. 14, ad 11).

In ambito scientifico, un discorso sull'esistenza e sugli attributi dell'anima umana – come una sorta di elemento invisibile, immateriale ed unificante situato nel nucleo profondo dell'essere umano – è stato visto generalmente con un certo sospetto. Gli sviluppi della fisica, della chimica, della biochimica, della biologia e della psicologia sperimentale sono stati testimoni, quando non direttamente responsabili, di un progressivo declino nell'uso del termine, riservato al più per l'ambito simbolico o poetico. Nelle ultime decadi vi è stata però un'inversione di tendenza, specialmente da quando alcuni scienziati sono tornati a rendersi conto della significatività e dell'utilità di tale concetto nello studio del cosiddetto mind-body problem.

 

(continua)

 

1.  La sapienza etimologica che nel Cratilo di Platone s’impossessa improvvisamente di Socrate possiede caratteri divini (396c 7-397a 1); non soltanto perché i nomi che vengono analizzati e giustificati sono spesso nomi di divinità, ma soprattutto per lo sconfinare dell’indagine platonica al di là delle possibilità della dialettica, intesa come strumento specificatamente umano di conoscenza. Il concetto platonico di nome si mostra in tal modo connesso ad un movimento epistemico cioè atti e stati mentali che si trasformano in abilità di pensiero con cui si tenta di oltrepassare i limiti imposti all’uomo dalla mediazione dialettica.

2.  Origene soprannominato Adamànzio, "uomo d'acciaio" (Alessandria d'Egitto, 185; † Tiro, 254) è stato un presbitero, esegeta, teologo e catechista greco antico. È considerato uno tra i principali scrittori e teologi cristiani dell'epoca patristica. Di famiglia greca, si formò alla scuola catechetica di Alessandria d'Egitto (Didaskaleion). È uno dei Padri della Chiesa.

3. Mircea Eliade (Bucarest, 1907 – Chicago, 1986) è stato uno storico delle religioni, antropologo, scrittore, filosofo, orientalista, mitografo, saggista e accademico rumeno. Uomo di grande cultura, assiduo viaggiatore, parlava e scriveva correntemente otto lingue: rumeno, francese, tedesco, italiano, inglese, ebraico, persiano e sanscrito.