N. 66 - DICEMBRE 2016

IL GIORNALE

ULTIMI NUMERI

ARCHIVIO


IN RICORDO DEL

PROF. PAOLO ROSSI

Imaging in cardiologia

 

Tachiaritmia Atriale ed esiti di miocardite:
ablazione si o ablazione no?

 

Dott.ssa Federica De Vecchi

Scuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare,
Università degli Studi del Piemonte Orientale
federica.devecchi@gmail.com

 

 

Donna di 48 anni senza precedenti cardiologici, sempre in buono stato di salute. Come unico fattore di rischio presentava famigliarità materna per ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale.

Durante una visita presso il Medico Curante, dalla quale si era recata per episodi di cefalea, venivano riscontrati elevati valori pressori, motivo per cui iniziava una terapia antiipertensiva con farmaco di associazione (Perindopril - Amlodipina). Al controllo successivo la pressione appariva ben controllata ma all’obiettività il medico rilevava polso aritmico e si decideva di inviare la paziente in DEA.

 

All’ECG d’ingresso: tachicardia atriale con penetranza ventricolare variabile (Figura 1).

 

Figura 1

 

 

Vista l’insorgenza non databile dell’aritmia si avviava scoagulazione con warfarin e si programmavano controlli ambulatoriali.

L’ecocardiogramma era nei limiti di norma mostrando un ventricolo sinistro di normali dimensioni e spessori parietali con funzione sistolica globale conservata. Non valvulopatie di rilievo. Nulla da segnalare a carico delle sezioni destre e dell’atrio sinistro.

All’ ECG Holter delle 24 h alternanza di fasi di tachicardia atriale e fasi di ritmo sinusale con BAV 1° e 2° tipo Luciani-Wenckebach soprattutto nelle ore notturne. Alla successiva visita di controllo, l’aritmia persisteva e si evidenziava che il valore di INR non era mai stato in range terapeutico; per tale motivo si sostituiva il warfarin con inibitore diretto del fattore X e si iniziava terapia antiaritmica con Flecainide a basso dosaggio. Venivano consigliata una RMN cardiaca ed esami ematochimici comprensivi degli indici di flogosi che risulteranno nei limiti.

Il referto della risonanza magnetica riportava: evidenza di fibrosi intramiocardica sul setto posteriore basale (Figura 2 e 3), associata ad atriomegalia bilaterale, prevalente a sinistra. FE biventricolare conservata. Reperti compatibili sia con esiti di miocardite che con danno cardiomiopatico in fase iniziale (Figura 4 e 5).

 

Figura 2 e 3

 

Figura 4 e  5

 

Sulla base del referto radiologico, degli indici di flogosi negativi e della completa asintomaticità della paziente si decideva si portare a dosaggio pieno la Flecainide, riducendo il betabloccante per tendenza all’ipotensione e rivalutare il caso a distanza (eventuale programmazione di ablazione dell’aritmia atriale? RMN cardiaca di controllo?). A distanza di un mese ripristino del ritmo sinusale con persistenza di BAV 1° (PQ 440msec) ma a un Holter a distanza di qualche mese si dimostrava la persistenza di lunghe fasi di tachicardia atriale con bassa penetranza ventricolare alternata a fasi di ritmo sinusale con BAV 1° e 2° con pause patologiche sia diurne che notturne (fino a 5 secondi).

Alla luce della recidiva si sospendeva la terapia antiaritmica, chiaramente inefficace, e si programmava ablazione dell’aritmia ed eventuale successivo impianto di pacemaker DDD.

La paziente veniva quindi ricoverata presso la Ns Divisione e, previo ecocardiogramma transesofageo che non evidenziava trombi in auricola né ecocontrasto spontaneo in atrio che risultava lievemente dilatato, veniva sottoposta ad ablazione del substrato aritmico.

 

All’entrata in sala si confermava la presenza di tachicardia atriale organizzata e regolare (Figura 6, in verde i potenziali elettrici atriali e ventricolari registrati da un catetere decapolare posizionato all’interno del seno coronarico, in azzurro l’attivazione ventricolare registrata da un catetere posto nell’apice ventricolare destro).

 

Figura 6

 

Con l’utilizzo di cateteri multipolari, posizionati tramite accessi venosi (v. femorale dx e v. succlavia sn) si ricostruivano mappa anatomica e di attivazione dell’atrio destro (Figura 7 e 8), evidenziando una possibile origine nella regione dell’ostio del seno coronarico con attivazione compatibile con aritmia focale (non macrorientro); l’erogazione di radiofrequenza in tale sede, però, eliminava i potenziali elettrici locali senza modificare l’aritmia.

 

Figura 7

 

Figura 8

 

Si procedeva pertanto a puntura transettale e a ricostruzione della mappa anatomica e di attivazione dell’atrio sinistro (Figura 9 e 10).

Da questa si individuava la potenziale origine dell’aritmia a livello dell’anello mitralico posterolaterale. Si erogava dapprima radiofrequenza su istmo mitralico posteriore (linea anello – vena polmonare inferiore sinistra) , quindi si allargava in regione posteriore dell’anello ottenendo progressivo allungamento del ciclo della tachicardia e successivo ripristino del ritmo sinusale condotto costantemente con BAV 2° tipo Luciani-Wenckeback (Figura 11). Si consolidava, infine, in regione posteriore dell’anello mitralico (area di estesa frammentazione). I potenziali più precoci, ovvero l’area di origine dell’aritmia, corrispondono al colore bianco nelle mappe di attivazione rappresentate in figura 9 e 10.

 

Figura 9

 

 

Figura 10

 

 

 

Figura 11

 

Al termine della procedura si eseguiva mappa di potenziale (Figura 12 a/b) con dimostrazione di estesissime aree di basso voltaggio come da fibrosi post infiammatoria diffusa (potenziali normali: colore viola; i restanti colori evidenziano bassi potenziali/potenziale cicatrice; il colore grigio, presente nella sede ove è stata erogata radiofrequenza, rappresenta assenza di potenziale), motivo per cui si soprassedeva a ulteriori erogazioni: il quadro veniva reputato compatibile con il sospetto clinico di esito miocarditico, con coinvolgimento atriale.

La procedura è stata ben tollerata dalla paziente ed esente da complicanze; si rimandava l’eventuale impianto di PM DDD se persistenza di blocco atrio-ventricolare dopo adeguato periodo di wash out da terapia betabloccante.

 

 

Figura 12 a/b

 

Nei giorni successivi all’intervento, al monitoraggio continuo, si evidenziava solo una breve fase di tachicardia atriale con ripristino spontaneo del ritmo sinusale, non pause patologiche e regressione del blocco di 2° con persistenza alla dimissione di ritmo sinusale con BAV 1° (Figura 13).

 

Figura 13

 

A distanza di un mese, la paziente eseguiva ECG Holter delle 24 h che mostrava ritmo sinusale con BAV di 1 grado e fasi di BAV di 2 grado tipo L.W. sia diurne che notturne; presenza di episodi di tachicardia atriale.

 

COMMENTO

Con il termine di tachicardie atriali focali si definisce un gruppo eterogeneo di tachicardie atriali (TA) caratterizzate da un’attivazione elettrica ripetitiva centrifuga che origina da un’area focale circoscritta situata in uno dei due atri, intendendo pertanto distinguerle dalle tachicardie atriali da macrorientro (ad es., flutter atriale, TA incisionali). Rappresentano una causa relativamente rara di tachicardia sopraventricolare e possono essere trattate efficacemente mediante ablazione transcatetere, mentre la risposta al trattamento farmacologico è generalmente insoddisfacente [1].

I foci di innesco tendono a localizzarsi in determinate aree anatomiche [2]. Generalmente originano dalla cresta terminale in atrio destro (sede più frequente) e dalle vene polmonari in atrio sinistro. Loci meno frequenti di origine sono rappresentati dal seno coronarico, legamento di Marshall, regione para-hissiana, auricola, anulus tricuspidalico o mitralico, setto interatriale, seno aortico non coronarico.

Le TA focali possono essere dovute a esaltato automatismo, attività triggerata e microrientro. In aggiunta la degenerazione e la fibrosi del tessuto atriale potrebbero creare un substrato per le aritmie.

L’ECG è un importante strumento per identificare, localizzare e differenziare le tachicardie atriali. Tipicamente la tachicardia atriale può essere differenziata dalle altre aritmie da macrorientro basandosi sulla presenza o meno della linea isoelettrica tra due onde P. La morfologia dell’onda P nelle derivazione aVL e V1 risulta molto utile per la localizzazione del focus aritmico. Ad esempio, un’onda P positiva in V1 predice un focus atriale sinistro con una sensibilità del 93%. Indifferentemente dal meccanismo che sottende la tachicardia, le tecniche di ablazione transcatetere mediante radiofrequenza sono utilizzate con elevata efficacia e sono indicate nei pazienti sintomatici, in caso di insuccesso della terapia medica (inefficace o mal tollerata) [3].

Nel nostro caso ci siamo trovati davanti a un riscontro occasione di tachicardia atriale in una donna giovane completamente asintomatica. A un primo ecocardiogramma transtoracico basale non vi erano evidenze di patologie strutturali e, vista l’assenza di fattori di rischio cardiovascolari, abbiamo escluso con un certo grado di sicurezza un’origine ischemica del disturbo aritmico. É stata la documentazione di un secondo problema elettrofisiologico, ossia la presenza di un disturbo di conduzione a livello del nodo AV in ritmo sinusale, a indirizzarci a chiedere una RMN cardiaca ed accertamenti laboratoristici per escludere un’eventuale causa infettivo/infiammatoria. Ed è stato con quest’ultimo esame radiologico che siamo riusciti ad evidenziare la presenza di esiti di miocardite a livello del setto postero-basale (regione di passaggio del tessuto di conduzione atrio-ventricolare). Guidati anche dalla letteratura, abbiamo quindi concluso che la causa più probabile del duplice disturbo elettrico della nostra paziente fosse da imputare ad esiti fibrotici post miocarditici.

Un’ulteriore conferma diagnostica ci è stata fornita al momento dell’ablazione; infatti abbiamo evidenziato che la regione aritmogena fosse a livello dell’anello mitralico postero-basale (zona di late enhancement alla RMN) e che la regione di fibrosi fosse molto più estesa coinvolgendo buona parte del tessuto dell’atrio sinistro. È stata la presenza di un’ampia area di fibrosi che ci ha spinto ad essere conservativi al momento dell’ablazione e di erogare radiofrequenze solo nella regione aritmogenica e non eseguire ulteriori linee ablative di consolidamento dopo interruzione dell’aritmia.

Ma una domanda sorge spontanea: vista la natura fibrotica post miocarditica dell’aritmia abbiamo fatto bene ad eseguire l’ablazione o avremmo dovuto limitarci al controllo al frequenza?.

La letteratura non fornisce chiari riferimenti riguardo tachicardia atriale – esiti di miocardite e indicazione ad ablazione transcatatere. La maggior parte degli studi si basano sulle recidive precoci di FA dopo ablazione nei pazienti con estese aree di fibrosi individuate tramite risonanza magnetica.

Lo studio DECAAF (Delayed-Enhancement MRI Determinant of Successful Radio-frequency Catheter Ablation pf Atrial Fibrillation) è un grosso studio multicentrico, prospettico, osservazionale in cui sono stati valutati pazienti con FA parossistica e permanente sottoposti ad ablazione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a RMN cardiaca prima dell’intervento per valutare la percentuale di fibrosi a livello dell’atrio sinistro e le conclusioni sono state che la % di fibrosi atriale è associata in maniera indipendente alle recidive di FA dopo ablazione [4].

McGann et al affermano che un’estesa aria di fibrosi atriale identificata tramite RMN è associata a una recidiva precoce di FA dopo ablazione e in tali casi bisogna considerare un approccio più aggressivo con linee di consolidamento lungo l’atrio e a livello dell’istmo mitralico [5-6]. Va inoltre considerato che la caratterizzazione del miocardio atriale, di spessore ai limiti della risoluzione spaziale della RMN e caratterizzato da movimento rapido e potenzialmente non tracciabile durante aritmia, è fuori dalla portata della maggior parte dei Centri.

Come possiamo notare i pareri non sono univoci e, come spesso succede, ogni caso deve essere valutato da sé.

Inoltre sappiamo come l’aritmia stessa possa essere causa di rimodellamento in senso negativo del tessuto atriale innescando una sorta di circolo vizioso anche se il meccanismo con cui ciò avvenga non è ancora del tutto chiaro7.

Nel nostro caso la RMN poneva anche il dubbio che potesse esserci un iniziale danno miocardiopatico e un’iniziale dilatazione biatriale maggiore a sinistra. Il nostro obiettivo è stato quello di interrompere il circuito aritmico con una procedura poco aggressiva riducendo le aree di fibrosi post ablative con un soddisfacente risultato a distanza come dimostrato dall’Holter eseguito a distanza di 3 mesi dalla procedura.

Utile sarebbe ripetere una risonanza magnetica per valutare l’eventuale estensione dell’area di fibrosi indotta dalla procedura e per avere un dato in più che ci possa aiutare nella scelta terapeutica, in un futuro, in caso di recidiva dell’aritmia.

 

 

Bibliografia

  1. Lupo P, Pittalis M, Foresti S., et al. Tachicardie atriali focali, tachicardia sinusale inappropriata e tachicardia da rientro nodale. Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca 2009; cap 9 80-84.
  2. Jais P, Shah DC, Haissaguerre M, et al. Atrial Fibrillation: role of arrhythmogenic foci. J Interv Card Electr 2000; 4 (Suppl 1):29-37.
  3. Gillette PC. Successful transcatheter ablation of ectopic atrial tachycardia in patients using radiofrequency current. CIRC 1992; 86:1339-1340.
  4. Marrouche N., Wilber D., Hindricks G., et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA 311:498-506.
  5. McGann C., Akoum N., Patel A., et al.2014 Atrial fibrillation ablation outcome is predicted by left atrial remodeling o MRI. Circ Arrhythm Electrophysiol 7: 23-30.
  6. Di Biase L., Lakkireddy D., Mohanty P., et al. Patients with paroxysmal and new onset persistent atrial fibrillation and severe left atrial scarring: outcome with and without ablation of extra pulmoany veins triggers. Circulation 2010; 122: A19736.
  7. Burstein B., Nattel S. Atrial fibrosis: mechanisms and clinical relevance in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008 51: 802-9.

 

 

 

 

 

 

 

 

editoriale

Cardiopatia ischemica stabile:

quale ruolo per la rivascolarizzazione?

 

Dott. Vincenzo A. Galiffa

SCDO Cardiologia 2
AOU Maggiore della Carità – Novara
vincenzo.galiffa@gmail.com

 

 

 

La cardiopatia ischemica stabile, in tutte le sue forme, che variano dall’angina pectoris da sforzo all’ischemia silente, rappresenta la manifestazione d’esordio per circa il 40% dei pazienti con malattia coronarica, invece nel restante 60% la malattia si manifesta sotto forma di sindrome coronarica acuta. Per quanto gli studi clinici abbiano largamente dimostrato che il trattamento invasivo associato alla terapia medica riduce i tassi di morte e infarto miocardico a breve e lungo termine rispetto al solo approccio conservativo nelle sindromi coronariche acute (SCA), al contrario nella coronaropatia stabile il ruolo della rivascolarizzazione nel ridurre morte e infarto o nel miglioramento della qualità di vita rappresenta argomento di discussione [1].

Le linee guida europee e americane raccomandano la terapia medica ottimizzata per tutti i pazienti con cardiopatia ischemica stabile, riservando la rivascolarizzazione ai soggetti con ischemia significativa o sintomi che persistono nonostante la terapia medica (vedi figura 1 e 2) [2-5].

I primi trial nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile ed estesa malattia coronarica trattati con rivascolarizzazione chirurgica o con terapia conservativa hanno mostrato un beneficio nella sopravvivenza per coloro che venivano sottoposti a bypass aortocoronarico (BPAC) [6]. Questi primi trial hanno preceduto il largo utilizzo di farmaci quali le statine, i beta bloccanti, gli inibitori dell’asse renina-angiotensina-aldosterone e gli antipiastrinici che da soli hanno dimostrato ridurre morte e infarto in trial randomizzati e controllati. Recentemente inoltre sono stati sviluppati altri farmaci quali ivabradina e ranolazina, che si sono dimostrati utili nel ridurre i sintomi anginosi, e farmaci ipolipemizzanti diversi dalla statine quali l’ezetimibe e gli inibitori del PCSK9 con cui sono state dimostrate importanti riduzione dei livelli di colesterolo, con effetto benefico sulla riduzione di eventi cardiovascolari avversi. L’uso di questi farmaci, insieme agli interventi sullo stile di vita come cessazione del fumo, dieta ed esercizio fisico, rappresentano quella che viene definita terapia medica ottimizzata [7].

Parallelamente i risultati dei trials COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) [8] e BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) [9] hanno messo in discussione i benefici della rivascolarizzazione routinaria nella coronaropatia stabile.

Nel COURAGE, 2287 pazienti sono stati randomizzati a rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) e terapia medica ottimizzata (OMT) versus OMT da sola; dopo un follow-up di 4.6 anni non vi erano differenze statisticamente significative nell’endpoint primario di morte e infarto nei due gruppi (19.0% vs. 18.5%, rispettivamente; HR: 1.05; 95% CI: 0.87 to 1.27; p= 0.62). Sebbene fossero identificati sottogruppi ad alto rischio, nessuno aveva una prognosi migliore con la PCI.

Tuttavia la popolazione del trial non è rappresentativa del mondo reale. Tra i 35539 pazienti valutati, ne sono stati arruolati soltanto 2287 (6.4%) e il 10% dei pazienti nei due gruppi è stato perso al follow-up. La randomizzazione dei pazienti avveniva soltanto dopo coronarografia, pertanto, con una selezione sulla base del dato anatomico escludendo pazienti ad elevato rischio (bias di selezione). Nonostante questo, la necessità di successiva rivascolarizzazione per SCA o per peggioramento della sintomatologia era necessaria nel 21,1% dei pazienti trattati con PCI rispetto al 32.6% dei pazienti trattati con la sola terapia medica (HR 0.60; 95% CI, 0.51 to 0.71; p<0.001). Infine i pazienti randomizzati a PCI avevano meno episodi di angina, erano più facilmente asintomatici nonostante un minor uso di nitrati e calcio antagonisti, e avevano una migliore qualità di vita fino a 3 anni dalla rivascolarizzazione [8, 10]. Da notare inoltre l’ottimale aderenza alla prevenzione e alla correzione di fattori di rischio cardiovascolare esplicitata dai valori plasmatici di LDL perfettamente nei range di normalità: questo dato sottolinea come la popolazione in terapia medica ottimizzata non rispecchi la popolazione reale.

Nel trial BARI-2D 2368 pazienti con diabete di tipo 2, di cui il 90% con cardiopatia ischemica stabile sono stati randomizzati a rivascolarizzazione con PCI o CABG con OMT vs OMT da sola. L’endpoint primario di morte per tutte le cause e l’endpoint composito di morte, infarto miocardico e stroke a 5 anni non erano diversi in maniera significativa per le varie strategie. Tuttavia i pazienti trattati con BPAC erano affetti da malattia coronarica più estesa, incluse malattia del tronco comune e malattia trivasale rispetto ai pazienti trattati con PCI e OMT, e il braccio trattato con BPAC aveva un endpoint composito a 5 anni più basso rispetto al braccio trattato con la sola OMT (22.4% vs. 30.5%; p= 0.01), principalmente dovuto a meno infarti del miocardio (7.4% vs. 14.6%). In pazienti con malattia coronarica meno estesa, non c’era nessuna differenza nell’endpoint composito con la PCI rispetto alla sola OMT. La rivascolarizzazione precoce tuttavia comportava una sopravvivenza libera da angina fino a 4 anni significativamente maggiore rispetto al gruppo trattato con la sola OMT [11]. La qualità di vita inoltre era migliore con la rivascolarizzazione precoce confrontata con la sola terapia medica durante il follow-up di 4 anni e il 42% dei pazienti trattati con la sola terapia medica ha richiesto la rivascolarizzazione durante il follow-up.

Va sottolineato, inoltre come sia nel COURAGE, sia nel BARI-2D, la quasi totalità delle rivascolarizzazioni con angioplastica siano state eseguite con stent metallici (BMS). Rispetto a questi, gli stent medicati (DES) di prima generazione hanno ridotto marcatamente la restenosi, con il risultato di ridurre le ospedalizzazioni per rivascolarizzazione [12]. Confrontati con i BMS e i DES di prima generazione, i DES di seconda generazione, riducono mortalità ed eventi cardiovascolari avversi e aumentano la sopravvivenza libera da eventi [13, 14].

Differentemente da questi trial, nel FAME-2, la strategia conservativa viene confrontata con una strategia di rivascolarizzazione invasiva con angioplastica guidata dalla riserva frazionaria di flusso (FFR)[15]; i pazienti con coronaropatia stabile venivano sottoposti a studio invasivo: su ogni stenosi coronarica angiograficamente >50% veniva eseguita l’FFR, una valutazione funzionale per rilevare il potere ischemizzante della stenosi; se essa risultava inferiore a 0.8, i pazienti venivano randomizzati a PCI con DES di seconda generazione e OMT oppure alla sola OMT. Il disegno prevedeva l’arruolamento di 1632 pazienti con un follow-up di circa 2 anni con un endpoint primario di morte, infarto e necessità di rivascolarizzazione non programmata; purtroppo lo studio è stato interrotto prematuramente per un eccesso di eventi nel braccio trattato con la sola terapia medica. L’incidenza dell’endpoint primario a 2 anni era dell’8,1% nei pazienti trattati con PCI rispetto al 19,5% dei pazienti trattati con OMT (HR: 0.39; 95% CI: 0.26 to 0.57; p<0.001) principalmente dovuto alla minore necessità di rivascolarizzazioni urgenti (4.0% vs. 16.3%; p<0.001), incluse quelle da infarto miocardico o angina instabile (3.4% vs. 7.0%; p = 0.01). Inoltre l’angina sintomatica era significativamente più frequente nel braccio trattato con la sola terapia medica durante il follow-up e la PCI era necessaria nel 40,6% dei pazienti in trattamento conservativo per sintomi refrattari alla terapia o sindrome coronarica acuta. Sebbene non vi fossero differenze significative nel tasso composito di morte o infarto, l’analisi Landmark ha rilevato che gli infarti periprocedurali erano aumentati con la PCI, mentre l’infarto miocardico spontaneo era meno frequente nel gruppo trattato con angioplastica [15, 16]. Tuttavia non bisogna trascurare che l’infarto spontaneo è fortemente associato ad un aumento della mortalità, mentre la maggior parte degli infarti periprocedurali non sono clinicamente rilevanti. L’inclusione di infarti periprocedurali nell’endpoint primario di morte e infarto miocardico, potrebbe quindi addirittura mascherare un reale beneficio della rivascolarizzazione sulla mortalità nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile e ischemia documentata.

Per dare una risposta definitiva al quesito di quale sia la migliore strategia nei pazienti con coronaropatia stabile e ischemia moderato-severa è stato disegnato ed è tuttora in corso il trial ISCHEMIA (NCT01471522): l’obiettivo è il confronto di una iniziale strategia invasiva con cateterismo cardiaco e rivascolarizzazione (con PCI o BPAC in base alle valutazioni dell’Heart Team) e OMT o una iniziale strategia conservativa avendo come endpoint primario la morte cardiovascolare e l’infarto miocardico non fatale (vedi figura 3). Gli endpoint secondari sono costituiti dalla qualità di vita correlata all’angina, dall’utilizzo delle risorse sanitarie, dai costi e dal rapporto costo-beneficio [1].

Oltre a queste considerazioni sulla riduzione di mortalità e infarto nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile, è importante sottolineare come la maggior parte dei pazienti preferisca una più immediata riduzione della sintomatologia con la rivascolarizzazione piuttosto che con i farmaci antianginosi e come l’aderenza terapeutica si riduca con l’aumento del numero di pillole giornaliere: riducendo la necessità dei farmaci antianginosi con la rivascolarizzazione si può aumentare la compliance a farmaci modificanti la prognosi come le statine [17].

In conclusione, la terapia medica deve essere intrapresa in tutti i pazienti con cardiopatia ischemica stabile e deve essere titolata fino alla massima dose tollerabile e al raggiungimento di determinati target di LDL. Al trattamento farmacologico vanno necessariamente associati anche i sopra citati interventi sullo stile di vita che riducono il rischio di morte e di reinfarto. La rivascolarizzazione miocardica non deve essere intesa come alternativa alla terapia medica ottimale ma, quando indicata, essa è parte integrante del trattamento globale del paziente affetto da cardiopatia ischemica stabile con l’obiettivo di migliorarne ulteriormente la prognosi e la sintomatologia. La decisione sul singolo paziente potrà essere presa soltanto dopo aver considerato una serie di elementi importanti come la gravità dei sintomi, la funzione ventricolare sinistra, l’estensione dell’ischemia inducibile, la diffusione e il significato funzionale della coronaropatia e le reali possibilità tecniche di rivascolarizzazione.

 

 

Figura 1. Linee guida ESC per la rivascolarizzazione nella cardiopatia ischemia stabile [2]

 

Figura 2. Linee guida ACC/AHA per la rivascolarizzazione nella cardiopatia ischemia stabile [5]

 

Figura 3. Disegno del trial ISCHEMIA [1]

 

 

Bibliografia

  1. Stone, G.W., et al., Medical Therapy With Versus Without Revascularization in Stable Patients With Moderate and Severe Ischemia: The Case for Community Equipoise. J Am Coll Cardiol, 2016. 67(1): p. 81-99.
  2. Authors/Task Force, m., et al., 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014. 35(37): p. 2541-619.
  3. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of, C., et al., Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2010. 31(20): p. 2501-55.
  4. Fihn, S.D., et al., 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol, 2012. 60(24): p. e44-e164.
  5. Fihn, S.D., et al., 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol, 2014. 64(18): p. 1929-49.
  6. Yusuf, S., et al., Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994. 344(8922): p. 563-70.
  7. Riccio, C., et al., [ANMCO/GICR-IACPR/SICI-GISE Consensus document: Clinical management of patients with stable coronary artery disease]. G Ital Cardiol (Rome), 2016. 17(7-8): p. 529-69.
  8. Boden, W.E., et al., Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 2007. 356(15): p. 1503-16.
  9. Group, B.D.S., et al., A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med, 2009. 360(24): p. 2503-15.
  10. Weintraub, W.S., et al., Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med, 2008. 359(7): p. 677-87.
  11. Dagenais, G.R., et al., Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease. Circulation, 2011. 123(14): p. 1492-500.
  12. Kirtane, A.J., et al., Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation, 2009. 119(25): p. 3198-206.
  13. Valgimigli, M., et al., Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: patient level meta-analysis. BMJ, 2014. 349: p. g6427.
  14. Palmerini, T., et al., Long-Term Safety of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents: Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol, 2015. 65(23): p. 2496-507.
  15. De Bruyne, B., et al., Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med, 2012. 367(11): p. 991-1001.
  16. De Bruyne, B., et al., Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med, 2014. 371(13): p. 1208-17.
  17. Kocas, C., et al., Percutaneous coronary intervention vs. optimal medical therapy--the other side of the coin: medication adherence. J Clin Pharm Ther, 2013. 38(6): p. 476-9.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

leading article

 

Stent medicati e stent metallici,

il meglio è nemico del bene?

Commento ed approfondimento allo studio norvegese:
“Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease”
N Engl J Med 2016;375:1242-52.

 

Dott.ssa Lucia Barbieri

Ospedale Generale Provinciale S. Andrea, ASL VC
Università degli studi del Piemonte Orientale, UPO
lb.luciabarbieri@gmail.com

 

 

 

INTRODUZIONE

La procedura di angioplastica coronarica percutanea (PCI) è diventata, con il passare degli anni, una delle procedure maggiormente eseguite in medicina. In particolare l’avvento dell’angioplastica primaria ha determinato un netto miglioramento della prognosi nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) [1]. Gli ultimi sviluppi in termini di terapia antitrombotica e di tecnologia dei device, con l’avvento degli stent medicati (DES) di nuova generazione, ha permesso un significativo ampiamento dell’indicazione alla PCI sia nei pazienti con sindrome coronarica acuta che in quelli con coronaropatia stabile [2,3]. L’uso degli stent medicati, infatti, ha mostrato di ridurre in maniera significativa la percentuale di restenosi intrastent ed in particolare i DES di nuova generazione hanno anche dimostrato una minore percentuale di trombosi di stent rispetto agli stent metallici (BMS) convenzionali ed ai loro colleghi di prima generazione [4,5]. I risultati raggiunti hanno quindi portato a pensare che i benefici associati all’utilizzo dei DES di nuova generazione potessero tradursi in una riduzione della mortalità e dell’infarto miocardico ricorrente, motivo per cui, attualmente, nei nostri laboratori di emodinamica, è nettamente prevalente l’utilizzo dei DES rispetto ai BMS che sono ormai riservati a casi estremamente selezionati.

 

TRIAL IN OGGETTO

Il NORSTENT trial [6] (gov number NCT00811772) è uno studio clinico randomizzato condotto in tutti gli otto centri norvegesi in cui si effettuano angioplastiche coronariche percutanee. Dal 2008 al 2011 lo studio ha arruolato un numero totale di 9013 pazienti sottoposti a PCI per angina stabile o sindrome coronarica acuta che soddisfacessero i criteri di inclusione (sono stati esclusi dallo studio pazienti con pregresso impianto di stent, lesioni di biforcazione che necessitassero utilizzo di due stent, comorbidità tali da ridurre aspettativa di vita ad un tempo inferiore a 5 anni, pazienti già arruolati in altri studi, allergia a farmaci utilizzati durante la PCI, controindicazione alla duplice antiaggregazione o indicazione al concomitante utilizzo di warfarin). Dopo l’angiografia coronarica i pazienti sono stati randomizzati a ricevere BMS vs DES. I DES utilizzati sono stati nell’82.9% medicati con everolimus, mentre nel 13.1% con zotarolimus e nei pazienti con lesioni multiple o procedure staged è stato utilizzato sempre lo stesso tipo di stent. I pazienti di entrambi i gruppi sono stati trattati farmacologicamente con aspirina 75mg e clopidogrel 75mg per i nove mesi successivi alla procedura. Il follow up è stato eseguito in accordo con le visite cardiologiche di routine definite dal centro in questione ed un questionario sulla qualità della vita è stato sottoposto ad un campione di pazienti pari al 10% del totale. L’end point primario è stato definito come composito di morte per tutte le cause ed infarto miocardico non fatale ad un follow up mediano di 5 anni. End point secondari sono stati identificati in sottocategorie di morte, infarto miocardico fatale, non fatale, spontaneo e peri-procedurale, stroke, ospedalizzazione per angina instabile, rivascolarizzazione della lesione target, angioplastica di vaso target, non target o intervento di by-pass aorto coronarico, trombosi di stent, episodi di sanguinamenti maggiori e qualità della vita. Dai risultati è emerso che la popolazione in esame risultava estremamente omogenea per caratteristiche cliniche ed angiografiche ad eccezione che per la lunghezza totale degli stent impiantati (maggiore nei pazienti trattati con DES, il tipo di lesione (più complesse nei pazienti trattati con DES e la quantità di lesioni a livello di graft (maggiori nei pazienti trattati con BMS). Il follow up a 6 anni non ha evidenziato differenze significative tra i due gruppi in termini di morte per tutte le cause ed infarto miocardico spontaneo non fatale (end point composito, 16.6% nei DES vs 17.1% nei BMS, p = 0.66), così come per l’incidenza di morte cardiaca, vascolare, non cardiaca e per l’incidenza di stroke o ricovero per angina instabile. Nulla cambiava inoltre in termini di infarto miocardico spontaneo (11.4% DES vs 12.5% BMS, p = 0.14), o peri-procedurale (3.4% DES vs 3.8% BMS, p = 0.10), ma la mortalità era francamente aumentata (16%) nei pazienti con infarto miocardico spontaneo rispetto a quelli con infarto periprocedurale (1%). Non vi era nemmeno differenza per quanto riguarda la percentuale di sanguinamenti maggiori definiti secondo i criteri BARC [7] (5.5% DES vs 5.6% BMS) o per quanto riguarda lo score di qualità della vita compilato dai pazienti. Quello che cambiava dall’altra parte, era la percentuale di qualsiasi rivascolarizzazione che risultava significativamente inferiore nei pazienti trattati con DES (16.5% vs 19.8%, p < 0.001) e la percentuale di trombosi di stent che, pur essendo molto bassa in entrambi i gruppi, era significativamente inferiore nel gruppo trattato con DES (0.8% vs 1.2%, p = 0.04) (Figure 1,2).

 

Figura 1

 

Figura 2

 

COMMENTI, DOMANDE, DUBBI, PERPLESSITÀ

Alla luce di quanto detto finora, possiamo davvero pensare che tutte le nostre convinzioni attuali riguardanti l’utilizzo degli stent medicati, attori incontrastati nei nostri laboratori di emodinamica non siano veritiere? E’ davvero possibile che non vi sia un significativo beneficio in termini di mortalità, reinfarto e conseguente out come del paziente nel loro utilizzo? E allora è forse tutta una questione di marketing o sul serio i DES danno dei benefici rispetto ai BMS? Diversi altri studi, pubblicati recentemente, hanno evidenziato le caratteristiche positive dei DES rispetto ai BMS. L’EXAMINATION [8] trial ad esempio, condotto su 1504 pazienti, ha evidenziato che pur non essendoci differenza ad un anno in termini di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico ricorrente o rivascolarizzazione (end point composito), in pazienti trattati con DES (nello specifico con stent medicati all’everolimus) vi fosse una netta riduzione di trombosi di stent e necessità di rivascolarizzazione del vaso target ed i benefici, anche in termini di end point primario composito, erano visibili invece ad un follow up di 5 anni. Il BASKET-PROVE [9],inoltre ha evidenziato come tra 2314 pazienti sottoposti ad angioplastica, non vi fosse una differenza significativa tra DES e BMS in termini di morte o infarto miocardico a due anni di follow up, ma come l’utilizzo dei DES riducesse la necessità di rivascolarizzazione della lesione target a distanza. Lo studio NORSTENT, da noi analizzato, che coinvolge senz’altro un’enorme quantità di pazienti, ha inoltre alcune importanti limitazioni, prima di tutto lo studio ha reclutato pazienti dal 2008 al 2011 e, pur essendo ancora in commercio gli stent medicati con il farmaco utilizzato, sicuramente ci sono state evoluzioni significative, sulla piattaforma, sul polimero e su altre caratteristiche dello stent che possono influire sull’out come a lungo termine dei pazienti. Inoltre, non avendo un piano di rivalutazioni standardizzato “ad hoc” lo studio rischia la dispersione dei dati, con possibili eventi non registrati o sfuggiti in qualche modo al follow up. Infine, interessante sarebbe stata la comparazione tra i due tipi di stent con i diversi periodi di antiaggregazione che li caratterizzano e non standardizzando a nove mesi la durata della duplice terapia a prescindere dallo stent impiantato. Questo, a mio parere, avrebbe sicuramente influito di più sull’evidenziare la superiorità o comunque i benefici di uno degli stent rispetto all’altro. Concludendo, alla luce di tutte queste considerazioni, io credo che lo studio in questione, pubblicato peraltro su una delle maggiori riviste scientifiche in medicina, serva senza dubbio a porci delle domande riguardo a quello che è il nostro “modus operandi” di tutti i giorni e, come dire, dai dubbi e dal domandarsi se quello che stiamo facendo sia davvero sempre la cosa giusta, non si può che imparare qualcosa e trarre quelle che sono idee e spunti per migliorare sempre di più.

 

 

Bibliografia

  1. Prasad A, Herrmann J. Myocardial infarction due to percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2013;368:254-65.
  2. Stone GW, Witzenbichler B, guagliumi G et al. HORIZONS-AMI trial investigators. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-years results from a multicenter, randomized controlled trial. Lancet 2011;377:2193-204.
  3. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C et al. Drug-eluting stent in primary angioplasty (DESERT) cooperation. Drug-eluting vs bare-metal stents in primary angioplasty: a pooled patient-level meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2012;172:611-21.
  4. Navarese EP, Kubica J, Castriota F et al. Safety and efficacy of biodegradable ve. Durable polymer drug-eluting stents: evidence from a meta-analysis of randomized trials. Eurointervention. 2011;7:985-94.
  5. Sabatè M, Brugaletta S, Cequier A et al. Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everolimus eluting stents versus bare metal stents (EXAMINATION): 5-years results of a randomized trial. Lancet 2016;387:357-66.
  6. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R et al. Drug-eluting or Bare Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016;375:1242-52.
  7. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL et al. Standardized bleeding definition for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011;123:2736-47.
  8. Sabatè M, Cequier A, Iniguez A et al. Everolimus eluting stent versus bare metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomized controlled trial. Lancet 2012;380:1482-90.
  9. Kaiser C, Galatius S, Erne P et al. Drug-eluting versus bare metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363:2310-9.

 

 

 

 

 

 

 

 

focus on

 

Terapia cardiaca con onde d’urto in pazienti

con angina pectoris cronica refrattaria


a cura di dott. Gabriele Dell'Era e dott. Enrico Boggio

SCDU Cardiologia 1,
AOU Maggiore della Carità, Novara
gdellera@gmail.com

 

 

CONTESTO

La terapia cardiaca con onde d’urto (CSWT) potrebbe migliorare i sintomi e ridurre il carico ischemico complessivo stimolando la crescita di circoli collaterali nel miocardio con ischemia cronica. Abbiamo condotto questo studio prospettico per valutare la praticabilità e la sicurezza della CSWT.

 

METODI

Abbiamo incluso 33 pazienti (età media 70 ± 7 anni, frazione di eiezione del ventricolo sinistro media 55 ± 12%) con malattia coronarica avanzata, angina pectoris cronica e ischemia inducibile alla scintigrafia miocardica. E’ stata applicata la CSWT nelle regioni cardiache ischemiche (3-7 punti/sessione, 100 impulsi/punto, 0.09 mJ/mm2) con una metodica eco-guidata e sincronizzata con l’ECG. Il protocollo includeva un totale di 9 sessioni di trattamento (3 sessioni di trattamento in 1 settimana al basale, e rispettivamente dopo 1 e 2 mesi). E’ stata eseguita infine una valutazione clinica globale dopo 1 mese e dopo 4 mesi dall’ultima sessione di trattamento, mediante l’esecuzione di prova da sforzo, scintigrafia miocardica, risonanza magnetica cardiaca (CMR), valutazione dell’angina score (classe CCS) e quantità totale di nitrati utilizzati.

 

RISULTATI

Uno e 4 mesi dopo la CSWT, l’utilizzo di nitrati sublinguali si era ridotto da 10 volte/settimana a 2 volte/settimana (p < 0.01), e i sintomi anginosi erano diminuiti dalla classe CCS III alla classe CCS II (p < 0.01). Questo miglioramento clinico era associato anche a un incremento dell’assorbimento miocardico di radiotracciante alla scinitgrafia miocardica da stress (da 54.2 ± 7.7 % a 56.4 ± 9.4 %, p = 0.016) e a un incremento della tolleranza allo sforzo al follow-up dei 4 mesi (da 7.4 ± 2.8 a 8.8 ± 3.6 min p = 0.015). Non è stato osservato nessun effetto collaterale clinicamente rilevante.

 

CONCLUSIONI

La CSWT ha migliorato i sintomi e ha ridotto il carico complessivo di ischemia senza effetti collaterali rilevanti in pazienti con malattia coronarica avanzata. Questo studio fornisce una solida base di partenza per un futuro trial multicentrico e randomizzato per stabilire se la CSWT possa essere una nuova opzione terapeutica in pazienti con malattia coronarica avanzata.

 

J. Vainer, J. H. M. Habets, S. Schalla, et al. Cardiac shockwave therapy in patients with chronic refractory angina pectoris. Neth Heart J. 2016 May; 24(5): 343–349. Published online 2016 Mar 2. doi:  10.1007/s12471-016-0821-y

 

 

 

 

Rimodellare un cuore infartuato: un nuovo trattamento ibrido con la rivascolarizzazione transmiocardica e la terapia con cellule staminali.

 

ABSTRACT

La rivascolarizzazione transmiocardica (TMR) è emersa come una nuova opzione terapeutica addizionale per pazienti con malattia coronarica (CAD) diffusa, offrendo un immediato sollievo dai sintomi anginosi. Alcuni recenti studi mostrano che il numero di casi chirurgici in cui sia stata eseguita la TMR è stabilmente in crescita, utilizzando la TMR come una terapia aggiuntiva. Quindi, l’obiettivo di questa revisione è fornire una stima aggiornata dello stato dell’arte della TMR, e le possibili direzioni di sviluppo futuro nel trattamento della CAD. L’attuale potenziale di questa terapia si focalizza sull’implementazione delle cellule staminali, nell’ottica di creare un effetto angiogenico sinergico incrementando al contempo le possibilità di riparazione e rigenerazione miocardica. Sebbene le procedure di TMR determinino un incremento della vascolarizzazione all’interno del miocardio, i pazienti con cardiomiopatia ischemica potrebbero non trarre beneficio dalla neoangiogenesi da sola. Per questo motivo lo scopo di introdurre le cellule staminali è di ristabilire lo stato funzionale di un cuore scompensato, somministrando queste cellule in un microambiente favorevole che possa potenziare l’attecchimento delle cellule staminali.

 

Jessika Iwanski, Raymond K. Wong, Douglas F. Larson, et al. Remodeling an infarcted heart: novel hybrid treatment with transmyocardial revascularization and stem cell therapy. Springerplus. 2016; 5(1): 738. Published online 2016 Jun 16. doi:  10.1186/s40064-016-2355-6. PMCID: PMC4909685

 

 

 

 

Terapie innovative per il trattamento dell’angina refrattaria: il Reducer, un dispositivo percutaneo per restringere il seno coronarico.

 

ABSTRACT

L’angina refrattaria è una condizione cronica caratterizzata dalla presenza di sintomi debilitanti, causati da una grave malattia coronarica ostruttiva, che non vengono migliorati dalla combinazione della terapia medica e dalla rivascolarizzazione percutanea o chirurgica. I tassi di mortalità associati a questa condizione sono abbastanza bassi nei pazienti clinicamente stabili con terapia medica ottimizzata, mentre al contrario i tassi di riospedalizzazione rimangono elevati. Questo fatto impone quindi la necessità di nuove terapie indirizzate al miglioramento dei sintomi in questa popolazione, considerando anche il potenziale impatto in termini di assistenza sanitaria e costi. L’aumento della pressione all’interno del seno coronarico sembrerebbe ridurre l’ischemia miocardica attraverso la redistribuzione del flusso ematico verso i territori ischemici. Il Reducer è un dispositivo impiantabile percutaneo, realizzato con uno stent di acciaio inossidabile a forma di clessidra, e disegnato per ottenere un restringimento controllato del seno coronarico, incrementandone così la pressione a monte. In diversi studi, il Reducer è stato impiantato con sicurezza per via percutanea attraverso la vena giugulare destra in pazienti con angina refrattaria che non traevano beneficio dalla rivascolarizzazione, ed è stato associato con un miglioramento dei sintomi anginosi e dell’ischemia. Questi risultati incoraggiano ulteriori valutazioni per l’utilizzo del Reducer come un’alternativa di trattamento per i pazienti con angina cronica refrattaria non candidabili a rivascolarizzazione coronarica.

 

Benedetto D, Abawi M, Stella PR, et al. Innovative therapies for the treatment of refractory angina: the Reducer, a percutaneous device to narrow the coronary sinus. G Ital Cardiol (Rome). 2015 Nov;16(11):625-9. doi: 10.1714/2066.22432.

 

 

 

 

La somministrazione combinata di cellule staminali mesenchimali iperesprimenti IGF-1 e HGF potenzia la neovascolarizzazione ma migliora solo moderatamente la rigenerazione cardiaca in un modello porcino.

 

CONTESTO

Il fattore di crescita simile all’insulina 1 (IGF-1) e il fattore di crescita epatocitario (HGF) sono tra i più promettenti fattori di crescita per favorire la riparazione cardiaca. Abbiamo valutato la combinazione di una terapia cellulare e di una terapia genica utilizzando cellule staminali mesenchimali (MSC) geneticamente modificate per sovraesprimere IGF-1 o HGF per trattare l’infarto miocardico acuto (AMI) in un modello porcino.

 

METODI

Sono state modificate geneticamente MSC prelevate da tessuto adiposo porcino (paMSC), per valutare diverse strategie terapeutiche per migliorare il trattamento dell’AMI. Sono stati confrontati tre gruppi di maiali Large White infartuati (I, controlli, non-trapiantati; II, trapiantati con paMSC-GFP (proteina fluorescente verde); III, trapiantati con paMSC- IGF-1/HGF). La funzione cardiaca è stata valutata non invasivamente utilizzando la risonanza magnetica (MRI) per 1 mese. Dopo l’eutanasia e il sezionamento dell’animale, le aree infartuate sono state studiate attraverso l’istologia tradizionale e l’immunoistochimica.

 

RISULTATI

Il trapianto intramiocardico in un modello di infarto porcino ha dimostrato la sicurezza delle paMSC in trattamenti a breve durata. Il trattamento con paMSC-IGF-1/HGF (1:1) paragonato agli altri gruppi ha mostrato una chiara riduzione dell’infiammazione in alcune delle sezioni analizzate e ha promosso processi neoangiogenici nel tessuto ischemico. Sebbene i parametri di funzionalità cardiaca non siano stati significativamente migliorati, sono stati confermati all’interno del miocardio la persistenza delle cellule e l’iperespressione di IGF-1.

 

CONCLUSIONI

La somministrazione simultanea di paMSC iperesprimenti IGF-1 e HGF non sembra promuovere un effetto sinergico né una riparazione efficace. Il potenziamento combinato della neovascolarizzazione e della fibrosi negli animali trattati con paMSC-IGF-1/HGF suggerisce perciò come l’esposizione prolungata ad alti livelli di IGF-1 + HGF favorisca effetti sia benefici, ma anche deleteri, non migliorando quindi la rigenerazione cardiaca globale.

 

Gómez-Mauricio G, Moscoso I, Martín-Cancho MF, et al. Combined administration of mesenchymal stem cells overexpressing IGF-1 and HGF enhances neovascularization but moderately improves cardiac regeneration in a porcine model. Stem Cell Res Ther. 2016 Jul 16;7(1):94. doi: 10.1186/s13287-016-0350-z.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

medicina e morale

 

Il dibattito sull’anima nella scienza moderna:

l’anima umana fra teologia e scienza

Prof. Paolo Rossi

 

 

VIII. L’anima umana fra teologia e scienza

Riguardo l’esistenza e la sostanzialità dell’anima umana, la panoramica fin qui vista sembra porre di fronte ad un’alternativa: dualismo o monismo. L’anima umana esiste come una sostanza separata (o almeno separabile) che controlla il corpo dal di fuori (Platone, Descartes, Popper), e dunque in linea di principio una sostanza spirituale prodotta dalla divinità e perciò capace di sopravvivere dopo la morte; oppure essa designa una forma configurante, totalmente legata alla struttura psicosomatica dell’essere umano, e che semplicemente si dissolve con la morte di questo. È comprensibile che la dottrina cristiana della creazione e del compimento escatologico non possa accettare nessuna delle due alternative quale unica soluzione. Vari teologi hanno fatto diversi tentativi durante il XX secolo per esprimere in modo innovativo, specie stimolati dalla sfide poste dalle scienze, ciò che tradizionalmente si intende col parlare di «anima». Fra essi vanno menzionati Karl Rahner (1904-1984) e Wolfhart Pannenberg (n. 1928), la cui comprensione dell’anima umana potrebbe essere definita «attualista» (cfr. Greshake-Lohfink, 1975).

Rahner (1961, 1984) spiega che l’origine della vita può essere attribuita interamente a Dio nell’ambito della «causalità primaria» (creazione), ed interamente alla generazione nell’ambito della «causalità secondaria» (evoluzione). Dio è la base reale e trascendentale del processo evolutivo del mondo. Egli opera nel cuore della creazione in e attraverso le cause seconde, senza rimpiazzarle od interromperne i processi. La causalità divina agisce dunque dall’interno di una causalità finita e limitata, elevandola e potenziandola perché possa operare al di là delle proprie potenzialità. La causalità divina è ciò che dà origine all’auto-trascendenza della creatura, ciò che gli scienziati potrebbero chiamare «emergentismo». Applicando questo principio all’uomo, Rahner sostiene che sia Dio, sia i pre-ominidi sono pienamente causa dell’intero essere umano. Il potere di Dio fa emergere la piena potenzialità dello stato pre-ominide, costituendo gli umani come persone, andando così al di là della catena biologica della riproduzione. L’unicità, l’irripetibilità e la spiritualità della persona umana sono radicate, quindi, nell’azione creatrice e potenziante di Dio. Così inteso, l’emergentismo può condurre sia alla personalità dell’uomo che alla vita della grazia divina.

Autori protestanti come Thielicke, Althaus, Cullmann, Barth e Pannenberg negano generalmente l’immortalità “naturale” dell’anima umana e, come conseguenza, anche la sua sostanzialità come co-principio metafisico nella costituzione dell’essere umano. Molti di essi ritengono che la dottrina dell’immortalità dell’anima umana separata dal corpo finisca col rendere superflua la dottrina biblica della resurrezione e del giudizio finali, giungendo erroneamente a rimpiazzarla. Alcuni teologi cattolici sono stati inclini a muoversi nella stessa direzione (Ruiz de la Peña, Greshake, Lohfink). La tradizione teologica protestante, tuttavia, non aveva negato né la sostanzialità né l’immortalità dell’anima umana, quanto piuttosto il contrario, anche se si riconosceva trattarsi sempre di un insegnamento della fede, non raggiungibile dalla sola ragione. Il cambio di tendenza è principalmente dovuto alla maggiore preoccupazione che i riformatori contemporanei hanno avuto di non distaccarsi dal dato biblico (la Scrittura parla esplicitamente di resurrezione ma non altrettanto esplicitamente di immortalità dell’anima), ritenendo che parte della dottrina sulla natura e le proprietà dell’anima umana fosse di origine greco-platonica e necessitasse pertanto una de-ellenizzazione. Ma vi è un’altra e forse più importante ragione di questo disagio che i protestanti avvertono nei confronti dell’immortalità dell’anima separata. Nella filosofia moderna l’anima era compresa come centro del sé e dell’aspirazione umana all’Assoluto; un’anima immortale fu percepita quindi come una minaccia alla dottrina della sola fede e della sola grazia, ovvero come se l’uomo potesse offrire a Dio qualcosa di proprio che Dio non gli avesse donato (cfr. A. Ahlbrecht, Tod und Unsterblichkeit in der evangelischen Theologie der Gegenwart, Paderborn 1955, pp. 112-120). Secondo Barth, infatti, se solo Dio è immortale (1Tm 6,16), l’anima non può essere a sua volta tale.

Sempre in ambito protestante, è in atto un certo recupero della nozione di anima (cfr. Hermann, 1997), mentre altri ne favoriscono un’interpretazione «attualista» o «dinamica». Secondo quest’ultima interpretazione, dopo la morte l’anima separata non potrebbe essere considerata un essere sussistente come tale; l’essere umano individuale sarebbe piuttosto “trattenuto” nella mente di Dio durante il periodo compreso fra la morte e la resurrezione finale. Alla fine dei tempi, con la resurrezione finale, la persona riceverebbe la sua definitiva pienezza ed immortalità, come una sorta di «nuova creazione».

Il teologo luterano Pannenberg (1994, 1996) ritiene che la scienza moderna abbia dimostrato che l’anima non è un oggetto ma piuttosto un aspetto del dinamismo della vita e del comportamento umano. Non avrebbe perciò senso, secondo questo autore, parlare di immortalità dell’anima. Inoltre, egli nota che la speranza cristiana è fondata sulla nozione di novità, di rinnovamento piuttosto che su quella di stabilità o di continuità. Pannenberg ammette che la teologia cristiana fu condotta storicamente ad accettare le nozioni di sussistenza e sopravvivenza dell’anima come principio vitale dell’uomo, non per un’acritica assunzione di categorie platoniche, ma per poter assicurare l’”identità” dell’essere umano fra il suo stato terreno e quello futuro della resurrezione finale. La cosiddetta immortalità dell’anima è in fondo ciò che rende la resurrezione possibile, e l’anima come forma corporis era vista quale modalità per conservare l’individualità, il patrimonio genetico, in qualche modo l’éidos dell’essere umano. Pannenberg sostiene però che, intesa in questo modo, l’anima umana separata sarebbe un soggetto di “nuove esperienze umane”, come ad esempio quelle relative alla purificazione nello stato del Purgatorio o all’attività di intercessione attribuita ai santi: ciò condurrebbe da un lato a vanificare la sua funzione di conservazione dell’identità, in quanto quest’ultima sarebbe soggetto di nuove esperienze, dall’altro ad ammettere una certa pienezza e completezza della presenza della persona umana in un simile stato. Per questo motivo, il teologo tedesco suggerisce che durante lo spazio intermedio fra la morte e la resurrezione (che la teologia chiama «escatologia intermedia») l’identità umana sarebbe meglio garantita se questa fosse presente, quasi codificata, solo “in Dio”, poiché solo in Lui le nostre vite e le nostre storie possono divenire immortali.

 

IX. Osservazioni conclusive: l’anima umana, «azione» o «sostanza»?

Riteniamo che un’adeguata applicazione dell’ilemorfismo suggerito da Tommaso d’Aquino sia in grado di superare le conseguenze tanto della comprensione monista come di quella dualista del rapporto fra anima e corpo (cfr. Borghi, 1992). Tommaso si oppose con energia alla teoria di Averroè secondo cui esisteva un unico «intelletto possibile» (come pure un unico «intelletto agente») comune a tutti gli esseri umani, separato dai corpi, coincidente con l’intelligenza motrice del mondo, l’unica ad essere eterna ed immortale. Similmente egli si oppose al pensiero di Avicenna, che affermava l’unicità dell’«intelletto agente» (pur ammettendo la molteplicità degli intelletti possibili). Se così fosse, sostiene s. Tommaso, non sarebbe lo stesso individuo a compiere le operazioni intellettive, bensì un semplice strumento dell’azione di un altro: hic homo intelligit, dice Tommaso (Summa theologiae, I, q. 76, a. 1). In ambedue i casi l’anima umana resta un frammento di divinità che si attualizza nel singolo e i sensi e l’immaginazione dell’individuo, sostiene ancora Tommaso, potrebbero svolgere un ruolo meramente accidentale nella conoscenza umana (cfr. Contra Gentiles, II, c. 76; Summa theologiae, I, q. 79, aa. 4-5). Le posizioni di Rahner e di Pannenberg non paiono lontane dalle precedenti, perché anch’essi vedono l’anima in termini «attualistici»: Dio sarebbe l’unico a vivificare ogni singolo essere umano a livello di causalità formale o quasi-formale. Ne derivano però conseguenze di rilievo.

Di fronte allo stato dei fatti, la teoria dell’ominizzazione di Rahner offre una soluzione coerente e ragionevole al dilemma posto dall’evoluzione biologica. Ma ciò ha un prezzo. In primo luogo non vi sarebbe un buon motivo per ritenere che l’azione divina che conduce esseri finiti a trascendere se stessi debba essere riservata ad individui che siano già “geneticamente identificabili” come umani. Detto in altre parole, la differenza fra esseri non umani ed umani può, in questa visione, essere solo quantitativa e non qualitativa. In secondo luogo, se è la causalità divina efficiente a produrre l’auto-trascendenza di esseri finiti, allora le azioni attribuite agli esseri (umani) in questione resterebbero collegate solo accidentalmente alla loro natura, rimanendo in qualche modo ad essa estrinseche. Ciò implica attribuire all’essere umano, nei confronti di Dio, il ruolo di una «causa strumentale» piuttosto che quella di una «causa seconda». Nell’ordine della creazione, e specificamente in quello della spiritualità dell’anima umana, Tommaso d’Aquino aveva insegnato che: «nessuna operazione compete ad un soggetto se non per mezzo di un principio ad esso formalmente inerente» (Summa theologiae, I, q. 79, a. 4) e, inoltre, «una cosa opera in conformità al suo modo di esistere; per cui non diciamo che ciò che riscalda è il calore, ma il corpo caldo» (ibidem, q. 75, a. 2). Ciò equivale a dire che le azioni immateriali, di qualunque tipo esse siano (conoscenza, amore, libertà, ecc.), possono essere attribuite in modo significativo agli esseri umani solo se esse derivano da una sostanza immateriale che appartenga all’uomo, cioè dall’anima umana. Diversamente, tali azioni potrebbero essere riferite ad una realtà esterna spirituale comune, forse ad una sorta di intelletto agente comune, o in ultima analisi a Dio stesso. Sarebbe dunque più corretto sostenere che l’azione di Dio nella creazione dell’essere umano a livello di «causalità prima» coinvolga «la creazione dell’anima umana», l’unica forma che fa sì che gli esseri umani possano conoscere, amare, essere aperti a Dio, ecc.

La posizione di Pannenberg sulla sostanzialità e l’immortalità dell’anima umana non garantisce una sufficiente “consistenza” alla creatura in quanto tale. In un contesto cristiano è certamente corretto considerare Dio come l’unico capace di garantire l’immortalità dell’essere umano o la sua permanenza nella sua concreta individualità vivente. Tuttavia, non diversamente da Rahner, sembra scorretto individuare l’identità dell’essere umano (e dunque la sua immortalità) solo nella concretezza della sua storia e non, piuttosto, nel “soggetto umano” di quella storia. Gli esseri umani, ancor prima di avere una storia personale e di sviluppare la loro concreta identità-personalità, sono già “umani”, con una dignità spirituale inscritta nel profondo del loro essere. Ovvero, la dottrina dell’immortalità dell’anima non è tesa a garantire l’identità della storia singolare di ogni essere umano, ma ad assicurare l’identità metafisica del loro essere “umano”: la prima dipende dalla seconda. L’opposizione registrata da Pannenberg fra la novità (escatologia biblica) e la stabilità (visione platonica) va risolta con analoghe considerazioni. In assenza di un soggetto metafisicamente stabile, non sarebbe possibile alcuna novità significativa, perché ogni novità presuppone una discontinuità rispetto a quanto prima posseduto o sperimentato da un soggetto. La novità deve essere novità “di qualcuno”. Nella prospettiva di Pannenberg, il soggetto di tale novità, nel periodo intermedio fra la morte e la resurrezione finale, potrebbe essere solo Dio stesso, o lo Spirito oggettivo, di cui l’essere umano individuale (come spirito soggettivo) sarebbe una semplice derivazione o manifestazione.

In un documento ecclesiale di pochi anni or sono leggiamo questo riassunto della dottrina cristiana riguardante l’anima umana in un contesto escatologico: «La Chiesa afferma la sopravvivenza e la sussistenza, dopo la morte, di un elemento spirituale, il quale è dotato di coscienza e di volontà, in modo tale che l’io umano sussista, pur mancando nel frattempo del complemento del proprio corpo. Per designare un tale elemento, la Chiesa adopera la parola “anima”, consacrata dall’uso della Sacra Scrittura e della Tradizione. Senza ignorare che questo termine assume nella Bibbia diversi significati, essa ritiene tuttavia che non esista alcuna ragione per respingerlo, e considera, inoltre, che è assolutamente indispensabile uno strumento verbale per sostenere la fede dei cristiani» (CDF, Alcune questioni di escatologia, 17.5.1979, EV 6, 1539). Sia lo studio delle scienze, sia la riflessione della religione e della filosofia, hanno condotto lungo i secoli a tematizzare, sebbene con linguaggi e prospettive diverse, proprio la necessità di una simile nozione, quella di un principio unificante ed informante dell’essere umano, di un centro spirituale della sua vita (cfr. Schönborn, 1984). Se le prime hanno storicamente insistito di più sulla unità psico-somatica della persona umana, e dunque sulla inseparabilità fra corpo e anima, le seconde hanno favorito invece la distinzione dell’anima dal corpo, con una deriva verso il dualismo. La dottrina cristiana, sulla base dell’unicità dell’atto creativo di Dio, insegna che l’anima umana è l’unica forma del corpo umano; eppure, alla luce della dottrina circa la resurrezione finale, si sostiene anche la possibilità di una sopravvivenza temporanea dell’anima separata dal corpo. Oltre a situare la dignità della persona umana nel fatto che la sua anima è creata direttamente da Dio senza alcuna mediazione, il cristianesimo afferma infine, su tale base, anche una priorità metafisica di questo co-principio specificamente spirituale dell’essere umano.